Search

Razlozi

Red Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 1. srpnja 2015. N 401an "Na odobrenje standarda specijalizirane medicinske skrbi za maligne tumore prostate, hormonski refraktorni oblik (kemoterapijski tretman)"

Red Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 1. srpnja 2015. N 401
"O odobrenju standarda specijalizirane medicinske skrbi za maligne tumore prostate, hormonorefrakternny oblik (kemoterapija)"

JAMSTVO:

Za standarde o skrbi, pogledajte Pomoć.

U skladu s člankom 37 Federalnog zakona od 21. studenoga 2011. N 323-RZ "Na načelima zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" (Zbornik zakona Ruske Federacije, 2011., N 48, čl. 6724, 2015., N 10, čl. 1425. ) Naručujem:

Odobrenje standarda specijalizirane medicinske skrbi za zloćudne tumore prostate, hormonski refraktorni oblik (kemoterapijski tretman) prema primjeni.

Registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 20. srpnja 2015

Prijava N 38086

Odobren je standard liječničke skrbi koji definira osnovne zahtjeve za dijagnozu i liječenje bolesnika s malignim tumorima prostate, hormonski refraktor (kemoterapijski tretman). Standard se preporučuje za upotrebu u pružanju specijalizirane medicinske skrbi.

Red Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 1. srpnja 2015. N 401an "Na odobrenje standarda specijalizirane medicinske skrbi za maligne tumore prostate, hormonski refraktorni oblik (kemoterapijski tretman)"

Registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 20. srpnja 2015

Prijava N 38086

Ova narudžba stupa na snagu 10 dana nakon dana objavljivanja.

Standard koji se koristi za liječenje raka prostate

Maligne novotvorine prostate su prevladavaju diljem svijeta kod muškaraca starijih od 40 godina. Rana dijagnoza (i stoga i početak liječenja), u pravilu, nije lako: muškarci percipiraju nelagodu kao manifestacije prostatisa ili adenoma i ne žure za posjetom onkologu. Benignni tumor može biti maligni (maligni) u samo nekoliko mjeseci.

U modernoj onkologiji razlikuju se sljedeće mogućnosti za rak prostate:

  • lokalizirani rak prostate;
  • lokalno napredni rak prostate;
  • zajednički rak prostate.

Lokalni rak

Nakon što je dijagnosticirao lokalizirani rak prostate, liječnik nudi pacijentu nekoliko načina za rješavanje problema, a rezultati su gotovo identični. Svaka opcija ima svoje prednosti nad ostalima i vlastite nedostatke.

Suvremena medicina ima sljedeće metode za liječenje raka prostate T1-2:

  • uklanjanje radikala prostate (prostatectomy);
  • isparavanje;
  • daljinska radijacijska terapija;
  • brahiterapija;
  • aktivno promatranje.

Kirurška intervencija

Globalni standard liječenja uključuje operaciju. Prije toga izvršena je operacija abdomena radi uklanjanja prostate, a sada izbor sve više pada za minimalno invazivne intervencije. Ova opcija podrazumijeva znatno manji broj posljedica i pacijent je lakše tolerirati. Postoje tehnike u kojima nema potrebe za rezanjem tkiva, kirurški pristup se provodi kroz prirodni otvor - uretru. Osim toga, uštede koje sprečavaju organske bolesti postaju sve češće: dio prostate je sačuvao, poboljšavajući kvalitetu života.

Prema statistikama, nakon radikalne prostatectomije, do 80% bolesnika preživljava već 25 godina. Onkolozi u mnogim slučajevima proizvode retinalnu uklanjanje prostate. Zajedno s tumorom i tkivom žlijezde, također se uklanjaju i prsni limfni čvorovi. Mobilizacija neurovaskularnog paketa s intervencijom omogućuje vam uštedu potencijala.

Limfni čvorovi podliježu obveznom histološkom pregledu. Nakon otkrivanja metastatskih lezija u regionalnim čvorovima nakon operacije, pacijent prima hormonsku terapiju. Dobri rezultati iz operacije postižu se u slučaju T1-2NxM0, s T3NxM0 raspravlja se o svrhovitosti operacije, ali u nekim slučajevima također pomaže.

U prognostičkim terminima, najbolji rezultati se promatraju u slučajevima gdje zbroj točaka na Gleason skali ne prelazi 4 (odgovara visoko diferenciranim oblicima raka). Što je stupanj diferencijacije niži, ranije trebamo očekivati ​​ponavljanje tumorskog procesa.

isparavanje

Takva metoda liječenja kao isparavanja je proces isparavanja tumorskih stanica iz tkiva prostate upotrebom zelenog lasera. Mogućnost primjene tehnike postoji samo kod detekcije raka male veličine. Liječnici vrednuju isparavanje zbog bezbolnosti i odsutnosti postoperativnih komplikacija. Isparavanje neoplastične formacije u ranoj fazi u 95% slučajeva daje trajnu višegodišnju remisiju.

Daljinska radijacijska terapija

Pripremne aktivnosti uključuju topografiju pomoću računalne tomografije i uporabu simulatora. Te radnje imaju za cilj točno određivanje granica tijela. Cilj za terapiju zračenjem je sama prostata, a ponekad i sjemenska vezikula i regionalni limfni čvorovi.

Metode radioterapije:

  • zračenje s četiri terena;
  • tri polja zračenja;
  • rotacija naprijed iz jednog polja;
  • trodimenzionalna konformna zračenja.

U roku od 7 tjedana pacijent prima najmanje 65-70 Gy (ponekad do 74-76 Gy). Kao i kod radikalne prostatektomije, stopa preživljavanja bolesnika tijekom 5 godina doseže 75-80%. Prognoza izravno ovisi o stupnju diferencijacije tumora (Gleason score) i koncentraciji specifičnog antigena prostate (PSA).

Brachiterapija (kontaktna terapija zračenjem)

Nova pocrnjela tehnika liječenja raka. Perineum pristup tumorskom tkivu isporučuje se radionuklidima. Tako je velika doza zračenja lokalizirana u prostati, a učinak na zdrave organe i tkiva je minimalan. Koriste radionuklidi: I-125, Pd-103, Ir-192. Za praćenje dinamike liječnika prati razinu PSA.

Aktivni nadzor

Koristi se u slučajevima kada je pacijent starija osoba koja pati od nekoliko kroničnih patologija, a tumor prostate polako raste. Na zahtjev bolesnika ili uz pojavu alarmantnih simptoma, odabrana je tehnika liječenja.

Lokalno napredni rak

Karakteriziran je izlazom tumora izvan granice prostate, T3-4N0M0, T1-4N1M0. Standardni tretman za takav rak je terapija zračenjem, iako ova metoda također dovodi do rasprava u znanstvenoj zajednici. Cilj postaje ne samo prostata, već i limfni čvorovi zdjelice, u kojima je prisutna mikroskopska metastaza.

Pacijent prima dozu zračenja od 70 Gy. Značajno bolji rezultati pokazali su kombinaciju radijacije i hormonske terapije. Trenutačno se ova tehnika aktivno proučava. Radikalna prostatektomija kod T3 se smatra metodom izbora kod mladih pacijenata s visoko diferenciranim tumorom i niskim PSA.

Uobičajeni rak

Standard liječenja takvog raka uključuje deprivaciju (smanjenje aktivnosti) androgena, izvedenih uz pomoć orchiectomy (uklanjanje testisa). Liječnik proizvodi subkapsularnu orchiectomiju. S razvojem farmakologije, fizikalna kastracija zamijenjena je kemikalijom: koriste se analozi hormona koji otpuštaju gonadotropin (lyuliberin). Prva aplikacija može izazvati "bljesak" testosterona. Taj se fenomen mora uzeti u obzir uz prisutnost metastaznih lezija kralježnice, opstrukcije uretera, sindroma boli.

Antiandrogeni (steroidni i nesteroidni) se koriste zajedno s analogom luliberina ili kao monoterapija. Ovi lijekovi također daju učinak kastracije.

Standardi koji su se pojavili u medicinskoj praksi razvijaju se nakon pojave novih lijekova i uvođenja više benignih metoda. U budućnosti trebamo očekivati ​​otkrića iz područja molekularne onkologije, koja će omogućiti dobivanje boljih rezultata, uključujući i liječenje neoplastičnih procesa prostate.

Svjetska norma za liječenje raka prostate

Rak prostate je prilično uobičajena muška bolest, koja je najčešća kod muškaraca nakon 40 godina života. Dijagnoza ove bolesti komplicira je činjenica da sami pacijenti često zbunjuju simptome onkologije s običnim prostatitisom, benignom novotvorom koja se u nekoliko mjeseci može pretvoriti u maligni tumor. Ali čak iu ovom slučaju, danas je sasvim moguće liječiti rak prostate, a to potvrđuju i statistike vodećih svjetskih klinika, gdje se otprilike 90% bolesnika nakon liječenja potpuno riješi ove opasne bolesti.

Postoji svjetski standard za liječenje raka prostate, prema kojemu je, u prisustvu takve bolesti, operacija neizbježna. Međutim, ako je ranijim kirurškim intervencijama provedeno na otvoren način, što je često dovelo do ozbiljnih komplikacija, danas se u medicinskoj praksi koriste manje nježne minimalno invazivne tehnike. Konkretno, operacije se često izvode bez vanjskih rezova, jer je težina potrebne opreme umetnuta u tijelo šupljine kroz uretru. Osim toga, valja istaknuti da svjetski standard za rak prostate uključuje rad organskih operacija. To znači da ako je prije nekoliko desetljeća otkriven tumor, tumor je uklonjen zajedno s prostatom, danas liječnici pokušavaju očuvati zdravo tkivo organa koji je odgovoran za potentnost i proizvodnju spermija.

Unatoč činjenici da je operacija danas još uvijek najučinkovitiji i pouzdaniji način borbe protiv raka prostate, mnoge klinike uspješno su savladale metodu isparavanja koja se sastoji od isparavanja tumora zelenim laserom. Takva opcija liječenja je moguća samo u slučajevima kada se raka prostate dijagnosticira u ranoj fazi, a tumor ima malu veličinu. Važno je napomenuti da isparavanje nema nikakvih nuspojava i bezbolan je postupak, nakon čega pacijent može napustiti kliniku i zaboraviti na postojeće zdravstvene probleme. Također treba napomenuti da u 95% slučajeva isparavanje malignog tumora prostate daje pozitivan rezultat i dugo razdoblje remisije.

Ne tako davno, u medicinskoj praksi je uveden novi svjetski standard za liječenje raka prostate, koji se sastoji u minimiziranju negativnih učinaka zračenja na pacijenta tijekom ozračenja, čiji je cilj uništiti i malignu neoplazmu i metastaze. Do danas, urolozi su mogli riješiti ovaj problem na vrlo originalan način, koristeći relativno novu, ali prilično naprednu metodu brahiterapije. Njegova je bit u činjenici da umjesto općeg ozračivanja organizma u tijelu tumora uvede poseban medicinski pripravak koji sadrži izotope. Jedna takva injekcija dovoljna je da se stanice raka razgrađuju pod utjecajem zračenja. Kao rezultat toga, nakon nekoliko mjeseci onkologija se povlači, a maligna neoplazma je potpuno riješena bez upotrebe skupih lijekova i operacija.

Rak prostate

1. 2016. Kliničke preporuke "Rak prostate" (Russian Society of Urology)

Algoritam liječenja

Pažljivo promatranje (odgođeno liječenje)

Taktika pažljivog promatranja (odgođeno liječenje) uključuje odbijanje neposrednog liječenja pacijenta u otkrivanju raka prostate s dinamičkim promatranjem i terapijom znakova progresije bolesti. Ova taktička mogućnost se nudi bolesnicima s teškom međukomorternom patologijom, čime se izbjegavaju komplikacije i nuspojave radikalnih metoda liječenja.

Indikacije za pažljivo promatranje:

  • lokalizirani rak prostate (T1a-T2cN0M0);
  • očekivano trajanje života pacijenta je manje od 10 godina (s TaG1 - G2 manjim od 15 godina);
  • visoko diferencirani tumor;
  • teške popratne bolesti.

Prilikom analize rezultata taktike s odgođenim tretmanom, zabilježeno je da je preživljavanje bolesnika s visokim i umjereno diferenciranim tumorima specifično za tumor od oko 87%, a bolesnici s slabo diferenciranim tumorima - 34%. Rizik od smrti od raka prostate kod pažljivog promatranja u različitim dobnim skupinama s diferencijacijom tumora od 2-4 točke na Gleason skali je 4-7%, 5 boda - 6-11%, 6 boda - 18-30%, 7 boda - 42-70 %, 8-10 bodova - 67-80%.

Ako postoje znakovi progresije procesa ili na zahtjev pacijenta, propisuje se hormonsko liječenje, no pacijentu treba obavijestiti da neposredno početak terapije hormonom prostate rezultira dužim preživljavanjem specifičnim za tumor nego s odgođenim početkom liječenja.

Aktivni nadzor

Pojam "aktivno promatranje" poznat je kao "aktivno praćenje", što odražava konzervativni tretman raka prostate. Pojam je usvojen u proteklom desetljeću i znači da nema potrebe za hitnim liječenjem pacijenta. Pacijent se pažljivo prati i liječi u unaprijed određenim fazama progresije, određenim takvim parametrima kao kratki PSA udvostručenost vremena i pogoršanje patoloških rezultata tijekom ponovljenih biopsija. Taktika liječenja usmjerena je na potpuno liječenje bolesnika.

Predloženo je aktivno promatranje s ciljem smanjenja postotka slučajeva pretjeranog liječenja bolesnika s klinički lokaliziranim rakom prostate pri vrlo niskom riziku od progresije bez napuštanja radikalnog tretmana, kao u taktici čekanja. Provedene su brojne dodatne studije aktivnog nadzora u klinički lokaliziranom raku prostate. Istraživanja su potvrdila da pacijenti s karcinomom prostate koji su odabrani pri vrlo visokom riziku za vrlo niske rizike imaju vrlo spor napredak i nisku razinu smrtnosti od raka, a samo ograničeni broj pacijenata zahtijeva odgođeno radikalno liječenje.

Kliničke studije o aktivnom promatranju bolesnika s lokaliziranim rakom prostate: kriteriji uključivanja

Kliničke studije o aktivnom promatranju pacijenata s lokaliziranim rakom prostate: glavni rezultati

Kriteriji za početak liječenja nakon aktivnog promatranja nisu jasnije definirani, ali za većinu skupina korišteni su:

  • PSA udvostručavanje vremena s praga od 2 do 4 godine. Ovaj kriterij je doveden u pitanje zbog slabe veze između vremena PSA udvostručenja i stupnja progresije tumora s ponovljenim biopsijama;
  • Povećanje količine Gleason u više od 7 godina sustavnim izvođenjem kasnijih biopsija u intervalima od 1-4 godine;
  • briga pacijenta često određuje potrebu za liječenjem. Ovo je važan faktor i može se promatrati u 10% bolesnika. Nema dovoljno podataka u vezi s aktivnim promatranjem.

Preporuke za odgođeno liječenje u bolesnika s rakom prostate

svjedočenje

S vjerojatno lokaliziranim rakom prostate (Nx - N0, M0)

  • Stadij T1a: Visoko i umjereno diferencirani tumori. Preporuča se mladi pacijenti s očekivanom životnom dobi duljem od 10 godina kako bi ponovno analizirali razinu PSA, TRUS i biopsije prostate
  • Stadij T1b - T2b: Vrlo umjereno diferencirani tumori. Za bolesnike bez kliničkih manifestacija s očekivanim trajanjem života manjim od 10 godina

Aktivni nadzor

Kriteriji za uključivanje u protokol aktivnog promatranja s minimalnim rizikom od progresije tumora: stadij cT1-2a, PSA manji od 10 ng / ml, Gleason iznos manji od 6 (biopsija od najmanje 10 boda), manje od 2 pozitivne šipke, manje od 50% tumora u biopsiji.

Ako postoje naznake za kirurško liječenje ili radioterapiju, bolesnike treba ponuditi
opcije podataka.

Odabir pacijenata za aktivno praćenje potvrdio je rezultat biopsije. Naknadno promatranje temelji se na ponašanju PRI, određivanju PSA i ponovljenim biopsijama. Optimalni vremenski intervali za praćenje još nisu određeni (godišnje ili svake 2 godine).

Razlog za imenovanje aktivnog liječenja može biti povećanje stupnja malignosti tumora tijekom ponovljenih biopsija ili želje pacijenata.

PSA napredovanje ostaje kontroverzno pitanje.

Moguće mogućnosti liječenja

S navodno lokaliziranim rakom prostate (N0, M0)

  • Dobro upućen pacijenti s karcinomom prostate u fazi T1b - T2b s vrlo diferenciranim karcinomom prostate i očekivanom životnom dobi od 10-15 godina.
  • Svi bolesnici koji žele izbjeći komplikacije aktivnog liječenja.

S navodno lokaliziranim rakom prostate (N0, M0)

  • Dobro informirani bolesnici s visokim PSA, bez kliničkih manifestacija s lošom prognozom

S lokalno naprednim rakom prostate (pozornica T3 - T4)

  • Pacijenti bez kliničkih manifestacija s visokim i umjereno diferenciranim karcinomom prostate i kratkom životnom vijekom
  • PSA je manji od 50 ng / ml, a vrijeme PSA udvostručenja je dulje od 12 mjeseci

S metastaznim karcinomom prostate (M1)

U rijetkim slučajevima s asimptomatskim i bez mogućnosti pažljivog promatranja.

Terapija lijekovima

Hormonska terapija

Hormonska terapija kao nezavisna terapija za rak prostate provodi se palijativnim ciljem, no hormonalni lijekovi mogu se prikazati u kombinaciji s radikalnim kirurškim ili radijskim tretmanom kao kombiniranom antitumorskom terapijom.

Temelj mehanizma djelovanja endokrinog liječenja je smanjenje koncentracije testosterona u stanicama prostate, koje se mogu provesti pomoću dva mehanizma:

  • suzbijanje sekrecije androgena kod testisa (postiže se smanjenje koncentracije testosterona u serumu);
  • konkurentne interakcije s androgenskim receptorima u jezgrama stanica prostate (smanjene koncentracije intracelularnog testosterona, razina serumskog testosterona se ne smanjuje).

Metode hormonske terapije

  • Bilateralna orhidektomija.
  • Terapija s LHRH agonistima.
  • Antagonistička terapija s LHRH.
  • Terapija estrogenom.
  • Maksimalna (kombinirana) androgenska blokada.
  • Monoterapija s antiandrogensima.

Bilateralna orhidektomija

To je glavna metoda (zlatni standard) hormonske terapije za rak prostate s kojim se uspoređuju druge metode endokrinog liječenja.

Prednosti kirurške kastracije:

  • brzo smanjenje koncentracije testosterona u serumu (koncentracija testosterona smanjuje se za 95% unutar 3-12 h);
  • tehnički jednostavna operacija;
  • relativno niske troškove liječenja. Bilateralna orhidektomija djelotvorna je u 80-85% bolesnika s primarnim hormonima osjetljivim PCa.

Glavne nuspojave i komplikacije kirurške kastracije:

  • erektilna disfunkcija;
  • vruće trepće;
  • osteoporoza;
  • mišićna atrofija;
  • poremećaji metabolizma lipida;
  • ginekomastija;
  • neuropsihijatrijskih poremećaja.

Nuspojave bilateralne orhidektomije značajno pogoršavaju kvalitetu života bolesnika s karcinomom prostate.

Osim toga, kirurška kastracija ne dopušta pacijentu povremenu blokadu androgena.

Indikacije za kiruršku kastraciju:

  • lokalizirani rak prostate (T1-2N0M0) - ako je radikalni tretman nemoguć;
  • lokalno napredni rak prostate (T3-4N0M0) - kao neovisno liječenje ili adjuvantno liječenje nakon operacije kirurškog zahvata ili zračenja;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Luteinizirajući hormonski agonisti oslobađaju hormon

To su sintetički analogi nativnih hipotalamskih LHRH.

Osnova mehanizma djelovanja LHRH agonista je desenzitizacija receptora hormona koji oslobađaju hormon, što dovodi do smanjenja proizvodnje luteinizirajućeg hormona u hipofiznoj žlijezdi i dalje do smanjenja produkcije testosterona u Leydigovim stanicama u testisima. Nakon uvođenja LHRH agonista, kratkotrajno povećanje koncentracije testosterona je zapaženo na 3-5 dan (sindrom izbijanja), nakon čega slijedi njegovo smanjenje na postkationalnu razinu 21. do 28. dana. Za prevenciju sindroma epidemije u bolesnika s metastaznim karcinomom prostate, antiandrogeni trebaju biti propisani prije primjene LHRH agonista i tijekom prvog tjedna terapije.

Nuspojave i komplikacije LGRH agonističke terapije su isti kao i kod kirurške kastracije.

Indikacije za uporabu LHRH agonista:

  • lokalizirani rak prostate (T1-2N0M0) ako je nemoguće provesti radikalni tretman ili kao neoadjuvantnu terapiju prije radikalne kirurgije ili radioterapije;
  • lokalno napredni rak prostate (T3-4N0M0) - kao neovisno liječenje ili neoadjuvantno i adjuvantno liječenje u kombinaciji s kirurškim ili zračenjem;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Trenutno, sljedeći LHRH agonisti se koriste za liječenje raka prostate.

  • Goserelin 3,6 mg ispod kože prednjeg trbušnog zida 1 puta tijekom 28 dana ili 10,8 mg pod kožom prednjeg trbušnog zida 1 puta u 3 mjeseca; lijek se odloži u špricu koja je spremna za upotrebu.
  • Leuprorelin 7,5 mg intramuskularno 1 puta tijekom 28 dana, 22,5 mg 1 puta u tri mjeseca, 45 mg 1 put u šest mjeseci; lijek se otopi neposredno prije injekcije, ubrizgava u suspenziju.
  • Triptorelin 3,75 mg intramuskularno 1 puta tijekom 28 dana; lijek se otopi neposredno prije injekcije, ubrizgava u suspenziju.
  • Buserelin 3,75 mg intramuskularno 1 puta tijekom 28 dana; lijek se otopi neposredno prije injekcije, ubrizgava u suspenziju.

Liječenje s LHRH agonistima provodi se dugo prije razvoja refrakterizma na hormonske učinke. Neki autori preporučuju upotrebu LHRH agonista u režimu povremene terapije (intermittentne terapije), ali učinkovitost blokadne povijesti ostaje upitna.

Antagonisti luteinizirajućeg hormona koji otpuštaju hormon

Za razliku od LHRH agonista, antagonisti su kompetitivno vezani na LHRH receptore u hipofiznoj žlijezdi; ne postoji "bljesak" efekt. Mnogi LHRH antagonisti prošlih generacija uzrokovali su razvoj teških nuspojava posredovanih histaminom. Do nedavno, nije bilo depoform tih lijekova.

Degarelix je najčešće proučavan LHRH antagonist za subkutanu primjenu 1 puta mjesečno.

Temelju rezultata velikog, randomizirane studije (n = 610), standardna doza od 240 mg degarelix u prvom mjesecu nakon toga s primjenom injekcija 80 mg mjesečno. Glavni specifični sporedni učinak degarelixa bila je bol u području injekcije (umjereno ili blago), otkrivena kod 40% bolesnika, uglavnom nakon prve injekcije.

estrogeni

Osnova mehanizma djelovanja estrogena blokira droge pomoću povratne mehanizma sinteze i luteinizirajući hormon za stimulaciju folikula, što dovodi do smanjenja koncentracije testosterona u serumu. Osim toga, estrogeni imaju izravni inhibitorni učinak na testise.

Povijesno gledano, estrogeni su prva skupina hormonskih lijekova koji su korišteni za liječenje raka prostate. Međutim, pripravci estrogena imaju izražene nuspojave, od kojih je najopasnija kardiotoksičnost koja značajno ograničava upotrebu estrogena u kliničkoj praksi.

Nuspojave i komplikacije terapije estrogena:

  • tromboembolijske komplikacije;
  • kardiovaskularne komplikacije;
  • bubri;
  • erektilna disfunkcija;
  • smanjeni libido;
  • ginekomastija i nježnost grudi;
  • gastrointestinalni poremećaji (bol, mučnina, povraćanje);
  • smanjena funkcija jetre.

Indikacije za uporabu estrogena:

  • metastatski rak prostate;
  • druga linija hormonske terapije nakon napredovanja tumorskog procesa na pozadini kirurške kastracije, liječenja LHRH agonistima ili antiandrogena.

Najučinkovitiji lijek u estrogenskoj skupini je dietilstilbestrol. Propisan je u dozi od 1 ili 3 mg dnevno intramuskularno.

Oralna doza lijeka i doza od 5 mg / dan dovode do veće kardiovaskularne toksičnosti. Pri usporedbi učinkovitosti bilateralne orhidektomije, terapije LHRH agonistima i estrogenom u različitim randomiziranim istraživanjima dobivene su iste brzine opstanka i trajanje remisije.

antiandrogeni

Antiandrogeni uključuju steroidne i nesteroidne lijekove. Osnova mehanizma djelovanja steroidnih antiandrogeni ne samo blokira androgenske receptore na stanicama prostate, ali progestinopodobnoe i središnjeg djelovanja, što dovodi do smanjenja koncentracije testosterona u serumu, i DHT LHRH.

Steroidni antiandrogeni uključuju ciproteron, megestrol i klormadinon. Ciproteron se propisuje u kombinaciji s kirurškom kastracijom ili LHRH agonistima u dozi od 100-150 mg oralno dnevno, kao monoterapija, 250-300 mg dnevno oralno.

Nuspojave steroidnih antiandrogena:

  • kardiovaskularne komplikacije;
  • smanjena snaga i libido;
  • ginekomastija i nježnost grudi;
  • gastrointestinalnih poremećaja.

Tsiproteron se često propisuje u kombinaciji s kirurškom ili medicinskom kastracijom (uključujući i za prevenciju sindroma izbijanja). U načinu monoterapije, ziproteron je jednako učinkovit s dietilstilbestrolom i flutamidom.

Mehanizam djelovanja nesteroidnih (čistih) antiandrogena povezan je s konkurentskom interakcijom s androgenskim receptorima i njihovom inhibicijom. Kada se koriste nesteroidni antiandrogeni u monoterapiji, povećava se koncentracija testosterona u serumu.

Nensteroidnim antiandrogenim lijekovima uključuju bikalutamid, flutamid, nilutamid.

Indikacije za imenovanje antiandrogena:

  • lokalizirani rak prostate (T1-2N0M0) - ako je radikalni tretman nemoguć;
  • lokalno napredni rak prostate (T3-4N0M0) kao neovisno liječenje ili adjuvantno liječenje nakon operacije ili liječenja zračenjem;
  • metastatski rak prostate (T1-4N1M0, N1-4N0M1).

Flutamid se propisuje 250 mg 3 puta dnevno oralno. Lijek se koristi u načinu maksimalne androgenske blokade, rjeđe - u načinu monoterapije.

  • gastrointestinalni poremećaji (proljev, mučnina, povraćanje);
  • ginekomastija;
  • abnormalna funkcija jetre;
  • smanjen libido.

Nilutamid se propisuje 150 mg 2 puta dnevno tijekom 4 tjedna, a zatim u dozi od 150 mg / dan. Lijek se koristi u kombinaciji s kirurškom ili medicinskom kastracijom.

  • gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje, anoreksija);
  • poremećaji u smještaju;
  • intersticijalni plućni sindrom;
  • anemija;
  • abnormalna funkcija jetre.

Bikalutamid u načinu maksimalne androgenske blokade propisuje se u dozi od 50 mg dnevno oralno.

U načinu monoterapije lijek se propisuje u dozi od 150 mg / dan. U usporedbi monoterapija bikalutamid 150 mg s kirurške ili medicinske kastracije označen jednako učinkovite režima podataka za pacijente s rakom lokalno napredne prostate (M0) i prednost kastracije protiv preživljavanja kod pacijenata s metastatskim karcinomom prostate (M1), kvaliteta života i seksualne funkcije kod terapija bikalutamidom u dozi od 150 mg je značajno bolja.

  • ginekomastija;
  • osjetljivost grudi;
  • gastrointestinalni poremećaji (rijetki).

Hormonski lijekovi drugih razreda

Ketokonazol je antifungalni lijek koji inhibira sintezu adrenalnih androgena. Primijenjena je kao hormonalna terapija drugog reda metastaznog raka prostate na pozadini napredovanja procesa nakon maksimalne androgenske blokade. Ketokonazol se propisuje oralno u dozi od 400 mg 3 puta dnevno. Liječenje treba provesti pod kontrolom uzoraka jetre i u kombinaciji s hidrokortizonom za prevenciju adrenalne insuficijencije.

Aminoglutamat također inhibira proizvodnju androgena nadbubrežnim žlijezdama blokiranjem citokroma P450. Lijek se propisuje za refrakciju glavnim hormonskim lijekovima.

Indikacije za hormonsku terapiju u bolesnika s metastaznim karcinomom prostate

Pacijenti s metastaznim karcinomom prostate: asimptomatski, motivirani, s dobrim PSA
odgovor nakon razdoblja indukcije

Ponavljanje nakon RT: bolesnici s dobrim odgovorom nakon razdoblja indukcije

* Podaci se temelje na rezultatima objavljenih pojedinačnih studija o istraživanju bolesnika s karcinomom prostate M1b stadija i dvije studije skupine mješovitih populacija.

Preporuke za primarnu terapiju raka prostate

Kontraindikacije različitim vrstama terapije

Refrakcijski karcinom prostate

Poremećaj normalne regulacije funkcije androgena ima središnju ulogu u patogenezi KR raka prostate. Posreduje ga dva glavna mehanizma preklapanja - nezavisni i ovisni o androgen receptorima (AR).

Androgenski nezavisni mehanizmi

AR-nezavisni mehanizmi mogu biti povezani s oštećenom apoptoza kao rezultat disregulacije onkogene. S progresijom raka prostate češće se promatra visoka razina ekspresije bcl-2, a sprečavanje uništavanja mikrotubula može biti mehanizam pomoću kojeg bcl-2 izaziva svoj anti-apoptički učinak.

Doista, većina lijekova koji su aktivni u KR raka prostate usporava proces stvaranja mikrotubula. U CR rak prostate češće se određuje mutacija tumorskog supresora p53 gena. Pokazano je da je prekomjerna ekspresija bcl-2 i p53 proteina u tkivima nakon prostatectomije prediktivni faktor agresivnog kliničkog tijeka tumora.

Trenutno su u tijeku kliničke studije usmjerene na proučavanje mehanizma djelovanja bcl-2, budući da onkogeni MDM2 i supresorski gen PTEN (homologof fosfataze i tenzina) također mogu biti uključeni u proces.

Androgenski ovisni mehanizmi

U AR nezavisnih tumora, autokrina stimulacija može biti veća važnost koja može podržati neregulirani rast tumora. U 1/3 hormonskih vatrenih tumora opaženo je pojačanje i pretjerano eksprimiranje AR, što može dovesti do preosjetljivosti AR.

Mutacije AR mogu dovesti do kršenja njihove funkcije. Nedavno otkrivena fuzija gena TMPRSS2, regulirana androgenom, i onkogenska obitelj EGR-ETS postavlja pitanje mogućeg androgena reguliranja onkogena. Čak i kod pacijenata nakon kastracije, metastaza u tkivima više puta je pokazala da ima visoku razinu androgena, što ukazuje na visoku razinu intrakrinske sinteze. Moguće je da visoke razine intraprostatičkog kolesterola mogu aktivirati određene androgene mehanizme.

Određivanje kastracije-vatrenog karcinoma prostate

U posljednjih nekoliko godina pojam KR raka prostate postao je uobičajenije od hormonskih vatrostalnih ili androgenski nezavisnih karcinoma prostate.

Kriteriji za kastracije - vatrenu karcinom prostate

  • Kastracijska razina testosterona u krvi (manje od 50 ng / dl ili manja od 1,7 nmol / l).
  • Tri uzastopna povećanja razine PSA, određena u razmacima od najmanje 1 tjedna, što rezultira povećanjem razine PSA 2 puta u usporedbi s najnižom razinom (nadir); razina ukupnog PSA je veća od 2 ng / ml.
  • Antiandrogeni su otkazani najmanje 4 tjedna za flutamid i najmanje 6 tjedana za bikalutamid 1.
  • PSA napredovanje, unatoč naknadnim standardnim hormonskim manipulacijama 2.

1 Kako bi se zadovoljili kriteriji raka prostate KR, potrebno je odstraniti antiandrogene ili provesti drugu liniju GT.
Progresija ili pojava 2 formacije ili više u kostima tijekom osteoskintigrafije ili u mekim tkivima u skladu s kriterijima RECIST s promjerom zahvaćene LN više od 2 cm.

Kriteriji za procjenu rezultata liječenja vatrenog kastracije - raka prostate

Za procjenu rezultata liječenja potrebno je u skladu s kliničkim smjernicama za procjenu odgovora na terapiju kod pacijenata sa solidnim tumorima, a nedavno ih je objavila skupina RECIST.

MRI se može koristiti za procjenu metastaza.

PSA razini kao marker odgovora

Pokazano je da smanjenje PSA više od 50% početne razine je povezano s značajnom prednošću stope preživljavanja. U skladu s najnovijom procjenom studija TAX 327 i SWOG 99-16, smanjenje razine PSA od više od 30% povezano je s značajnom prednošću u stopi preživljavanja.

Ostale opcije

Nekoliko je studija pokazalo da broj cirkulirajućih tumorskih stanica (CSCs) ima značajnu povezanost s stopama preživljavanja, tako da može postati zamjenski marker. U bolesnika s kliničkim manifestacijama metastaza kostiju, kao kriterij za procjenu odgovora na palijativno liječenje može se koristiti smanjenje intenziteta boli ili njegovo potpuno olakšanje.

Preporuke za procjenu odgovora na liječenje

U svakodnevnoj praksi, procjena odgovora na liječenje trebala bi se temeljiti na smanjenju ozbiljnosti simptoma bolesti, povećanju stope preživljavanja i ostalim kriterijima.

preporuke

  • Pozitivan učinak na razine PSA može biti odgođen više od 12 tjedana, čak i uz uporabu citotoksičnih lijekova. Pri određivanju PSA odgovora ne treba obratiti pažnju na rani rast PSA (manje od 12 tjedana od početka terapije)
  • S porazom kosti se bilježi kao nova lezija, a već postoji u pacijentu
  • Prva planirana ponovna procjena: nema novih lezija: nastavite s terapijom
  • Nove lezije: izvršite kontrolu osteoskintigrafije poslije najmanje 6 tjedana
  • Osteoskintigrafija: nema novih lezija - nastavlja terapiju
  • Dodatne nove lezije: progresija; praćenje ponovnih procjena: nema novih lezija: nastavak terapije;
    pojavile su se nove lezije: progresija tumora
  • U izvanstaničnim metastazama raka prostate KR, procjena odgovora na liječenje treba provesti u skladu s kriterijima RECIST.

U bolesnika s zajedničkim metastaziranim karcinomom prostate s kliničkim manifestacijama, odgovor na liječenje najbolje se procjenjuje smanjenjem težine simptoma bolesti. Sindrom boli i ublažavanje boli bilježe se na početku liječenja i procjenjuju se u intervalima od 3-4 tjedna.

Provodi se dosljedna ocjena ukupnih promjena u kvaliteti života, riziku za MHP i crijevima; kako pacijent pati od boli, i provodi li se dodatna antitumorska terapija

U nedostatku uvjerljivih znakova progresije tumora zanemaruju se rane promjene u sindromu boli (nakon 12 tjedana ili ranije) ili kvalitete života. Nakon 3 tjedna konačno se rješava pitanje da li postoji odgovor na liječenje ili napredovanje boli i pogoršanje kvalitete pacijenta.


Antiandrogena terapija za refrakcijski karcinom prostate

Prisutnost raka prostate otpornih na androgenu sugerira da se progresija bolesti događa usprkos kastraciji. Potrebno je odrediti kastracijsku razinu testosterona, a tijekom prvog recidiva na pozadini GT treba osigurati razinu testosterona manju od 50 ng / dl (1,7 nmol / l).

U nedostatku prospektivnih studija, čak i male potencijalne koristi od neprekidne terapije kastracije nadilazi minimalni rizik od liječenja pa stoga pacijenti s karcinomom prostate CR moraju nastaviti androgensku supresiju za ostatak života.

Druga linija hormonske terapije

Postoje mnoge mogućnosti liječenja za pacijente s progresijom raka prostate na pozadini GT. Slika sažima opcije liječenja i očekivani odgovor.

Sindrom povlačenja antiandrogena

Približno 1/3 pacijenata ima poboljšanje nakon otkazivanja antiandrogena, što se odražava smanjenjem razine PSA od više od 50% s srednjim učinkom od oko 4 mjeseca. Odgovaranje na uzimanje antirogena također je opisano za bikalutamid i megestrol acetat.

Neophodno je uzeti u obzir ukidanje anti androgena kao terapiju prvog reda za pacijente s recidivom raka prostate, unatoč ograničenoj učinkovitosti.

Alternativne mogućnosti liječenja nakon primarne hormonske terapije

bikalutamida

Bikalutamid je lijek s odgovorom ovisnim o dozi, tj. kod većih doza, dolazi do većeg smanjenja razine PSA. Određivanje dodatnog nesteroidnog antiandrogena protiv pozadine kastrirane terapije tijekom biokemijskog ponavljanja dovodi do smanjenja razine PSA u samo malom broju bolesnika.

Prijelaz na alternativnu terapiju protiv androgena

  • Nedavno je zainteresiran za još jednu jednostavnu metodu pod nazivom alternativna anti-androgena terapija.
  • Druga linija GT provodi se upotrebom drugog nesteroidnog lijeka (na primjer, početni flutamid zamjenjuje bikalutamidom i obratno).
  • Što je razina PSA veća na početku druge linije terapije, to je kraća stopa preživljavanja bez znakova progresije i niža učestalost biokemijske reakcije.

Ukidanje antiandrogena uz istodobno imenovanje ketokonazola

Istodobno dodavanje ketokonazola s uklanjanjem antiandrogena uzrokuje smanjenje razine PSA u značajno većem broju bolesnika (32% i 11%) i produljuje vrijeme smanjenja PSA (8,6 i 5,9 mjeseci) u usporedbi s ukidanjem antiandrogena bez ketokonazolne terapije.

estrogeni

U 24-80% pacijenata s DES terapijom, postignuto je smanjenje razine PSA s uspostavljenom 2-godišnjom stopom preživljavanja od 63%.

Međutim, čak i kod niskih doza DES, oko 1/3 bolesnika (31%) razvija duboku vensku trombozu, au 7% infarkt miokarda.

Izbor najraznovrsnije sheme terapije u drugoj liniji za kastraciju - vatrenu karcinom prostate

Vrijeme drugog reda terapije za metastatski rak raka prostate još je uvijek nejasno.

Određivanje indikacija za kemoterapiju kod bolesnika s nematastatskim CR karcinoma prostate zahtijeva daljnje kliničke studije.

Terapija spašavanja

Budući da su svi pacijenti s CR karcinoma prostate koji su primali kemoterapiju baziranu na docetakselu, promatrana progresija, provedene su brojne kliničke studije kako bi se proučavala uloga spašavanja. Rezultati sugeriraju da su najprihvatljiviji režimi terapija kabazitakselom, intermittentna kemoterapija s docetaxelom i molekularno usmjerena terapija.

Metode palijativne terapije: terapija usmjerena na liječenje lezija koštanog sustava u karcinomu prostate otpornih na kastriranje

Multidisciplinarni pristup često zahtijeva zajedničko sudjelovanje onkologa, radiologa, urologa, psihologa, medicinskih sestara i socijalnih radnika.

Metastaze bolova

U većini bolesnika s CR karcinom prostate, metastaze kostiju popraćene su snažnom boli. Dva radioizotopa, Sr-89 i Sa-153, mogu smanjiti ili ublažiti bol u kostima u 70% bolesnika, ali se ne preporučuje da se DLT izvede prekasno kada bol postaje odvojena. U bolesnika s metastazama kosti, uz boli, upotreba Ra-233 (alfaradina) imala je izražen palijativni učinak i pozitivan učinak na ukupni opstanak.

Česte komplikacije uzrokovane metastazama kostiju

Najčešće komplikacije uzrokovane metastazama kostiju uključuju boli kostiju, uništavanje kralježaka, deformiranje patoloških prijeloma i kompresiju kralježničke moždine. Osteoporoza može također biti uzrok patoloških prijeloma, stoga je potrebno provesti prevenciju (vidi gore).

Korištenje koštanog cementa učinkovita je metoda liječenja bolnih prijeloma, što omogućuje značajno smanjenje boli i poboljšanje kvalitete života. Ako se sumnja na kompresiju kičmene moždine, velike doze kortikosteroida trebaju biti propisane što je prije moguće i MRI treba izvesti.

bisfosfonati

Bisfosfonati se upotrebljavaju za inhibiranje resorpcije koštanog tkiva posredovanih prekurzorima osteoklasta kod bolesnika s karcinomom prostate CR.

Kada je korištena zoledroninska kiselina, došlo je do produljenja vremena do prve komplikacije kostura, što je poboljšalo kvalitetu života bolesnika (prema najvećoj studiji 3. faze).

Trenutno, bisfosfonati su indicirani za bolesnike s karcinomom prostate CP s metastazama kosti za prevenciju skeletnih komplikacija, iako optimalni interval između doza nije poznat (sada je 3 tjedna ili manje). Uvijek biste se trebali sjetiti zbog nuspojava ovih lijekova, osobito aminobisfosfonata (na primjer, nekroze gornje čeljusti).

Bisfosfonate treba propisati u ranoj fazi liječenja raka prostate KR s kliničkim manifestacijama. S dodatnom sustavnom terapijom trebali biste pronaći načine otklanjanja mogućih nuspojava koji se javljaju tijekom palijativne skrbi, kao što su bol, zatvor, nedostatak apetita, mučnina, umor i depresija (liječenje uključuje palijativnu DLT, kortizon, analgetike i antiemetike).

Inhibitori liganda RANK-receptor-aktivatora nuklearnog faktora

Denozumab, humano monoklonsko protutijelo usmjereno na aktivatora receptora nuklearnog faktora / B-liganda, ključni je posrednik stvaranja osteoklasta. U bolesnika s karcinomom prostate M0, denosumab je rezultirao povećanom stopom preživljavanja bez metastaza kosti u usporedbi s placebom. Tijekom treće faze liječenja, zabilježeno je da su učinkovitost i sigurnost denosumaba usporedivi s zoledronskom kiselinom u bolesnika s metastaziranim karcinomom prostate. Denozumab je odobren za uporabu od strane Uprave za hranu i lijekove Sjedinjenih Država za prevenciju skeletnih komplikacija u bolesnika s metastazama kosti zbog prisutnosti čvrstih tumora.

Preporuke za terapiju spašavanja nakon docetaxela.

  • Nakon docetaxel terapije za progresiju raka prostate, primjena kabazitaksela je učinkovita metoda za liječenje raka prostate
  • Nakon docetaxel terapije za progresiju raka prostate, upotreba abiraterona i enzaltamida je učinkovita terapija za KR prostate.
  • Konačna strategija glede izbora liječenja (koja od lijekova koji se koriste za terapiju) još nije razvijena.

Kratke preporuke o liječenju bolesnika nakon hormonske terapije (1. i 2. redak)

  • Preporuča se zaustavljanje terapije antiandrogenom u otkrivanju biokemijske (PSA) progresije
  • Nemoguće je dati jasne preporuke za najučinkovitiji lijek za drugu liniju terapije (hormonska terapija ili kemoterapija), jer nema jasnih prognostičkih čimbenika.
  • Jedna od mogućih opcija smatra se spašavanjem hormonske terapije drugog reda pomoću abiraterona acetata. Treba imati na umu da nije postignut jedan od dva osnovna cilja temeljnog istraživanja (poboljšanje općeg preživljavanja).

Komentar: nakon 4-6 tjedana nakon prekida flutamida ili bikalutamida postaje očigledan
učinak povlačenja antiandrogena

Citotoksična terapija prije / nakon uzimanja docetaksela i terapije za neoplastični rak refraktera.

  • Potrebno je koristiti multidisciplinarni pristup u savjetovanju, praćenju i liječenju bolesnika s karcinomom prostate CR
  • U slučaju nemmetastatičkog CR karcinoma prostate, citotoksična terapija treba koristiti samo kao dio kliničkih ispitivanja.
  • U bolesnika s izoliranim povećanjem PSA, 2 uzastopna povećanja PSA treba odrediti iznad prethodne vrijednosti.
  • Drugo liječenje nije propisano sve dok razina testosterona u krvi pacijenata ne dosegne vrijednost manju od 50 ng / dL
  • Druga linija terapija nije propisana dok razina PSA u krvi pacijenata ne dosegne vrijednost veću od 2 ng / dl.
  • To je nužno za ispravno tumačenje učinkovitosti liječenja.
  • Prije liječenja potrebno je pojedinačno razgovarati sa svakim pacijentom o potencijalnim prednostima i mogućim nuspojavama drugog reda terapije.
  • U bolesnika s metastaznim karcinomom prostate, za koje je naznačena citotoksična terapija, docetaxel u dozi od 75 mg / m2 svaka 3 tjedna je lijek izbora jer pruža značajnu prednost u stopama preživljavanja
  • U bolesnika s kliničkim manifestacijama metastaza kostiju u karcinomu prostate u karcinomu prostate moguće su liječenje docetakselom ili mitoksantronom u kombinaciji s prednisonom ili hidrokortizonom.
  • U nedostatku kontraindikacija, docetaxel je poželjan, jer pouzdano smanjuje bol.
  • U bolesnika s recidivom nakon prvog reda kemoterapije s docetakselom, lijekovi za izbor druge linije terapije su kabazitaksel, abirateron i enzaltamid.
  • Docetaxel line 2 terapija može se ponuditi pacijentima koji su reagirali na prethodni tijek terapije.
    ovaj lijek
  • Inače, liječenje se može provesti uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike pacijenta. U slučajevima gdje
    Pacijenti nisu prikladni za kabazitaksel, abirateron ili enzaltamid, moguća je mogućnost
    docetaksela
  • Kod liječenja alfaradinom moguće je postići bolje stope preživljavanja u bolesnika s simptomima metastaza kostiju u karcinomu prostate CD koji se ne može liječiti docetakselom ili ako se promatra progresija bolesti nakon uzimanja docetaksela

Preporuke za liječenje palijativnog vatrenog raka prostate

  • Liječenje bolesnika s kliničkim manifestacijama opsežnih metastaza kosti trebao bi biti usmjeren na poboljšanje kvalitete života pacijenata i, uglavnom, za ublažavanje sindroma boli.
  • Glavni cilj terapije je postizanje visoke učinkovitosti liječenja i niske učestalosti nuspojava.

Preporuke za liječenje palijativnog vatrenog raka prostate

  • Pacijenti s skeletnim metastazama za sprečavanje skeletnih komplikacija mogu se propisati određene lijekove s zaštitnim učinkom (denosumab je učinkovitiji od zoledronske kiseline). Međutim, potrebno je procijeniti prednosti i nedostatke (toksičnosti) tih lijekova, posebno kako bi se izbjegao razvoj nekroze gornje čeljusti
  • Kada se koristi denosumab ili bisfosfonate, potrebno je sustavno propisati pripravke kalcija i vitamina D.
  • U liječenju metastaza kosti, uz bol, preporučuje se provođenje palijativne terapije u ranoj fazi, kao što je radionuklidno zračenje, DLT i adekvatna upotreba analgetika
  • Pacijenti s neurološkim simptomima trebaju hitno kirurško liječenje ili dekompresijsku radioterapiju.
  • U svim slučajevima, u početku je potrebno propisati visoke doze kortikosteroida.

Terapija bez lijekova

Kirurško liječenje

Radikalna prostatektomija

Kirurško liječenje (radikalna prostatektomija) uključuje uklanjanje prostate u obliku sjemene mjehurića i uretre. Svrha operacije za lokalizirane i neke varijante lokalno naprednog raka prostate je potpuna izlječenje pacijenta. Rijetki se radikalna prostatektomija izvodi s palijativnim ciljem u liječenju lokalno naprednih PCa. U takvim slučajevima, zadatak operacije je uklanjanje većine tumora kako bi se povećala učinkovitost konzervativnih metoda liječenja.

Opcije za operativni pristup tijekom izvođenja radikalne prostatectomije:

  • RRP;
  • prepone;
  • laparoskopski / robotski.

Radikalni kirurško liječenje obično se provodi kod bolesnika s rakom prostate s očekivanom životnom dobi od više od 10 godina.

Indikacije za radikalnu prostatektomiju:

  • T1aG1 - G2 tumori s očekivanim trajanjem života većim od 15 godina;
  • T1aG3 tumori;
  • T1b - T2c tumori;
  • T3a tumori;
  • T3b tumori;
  • ograničena ekstrakapsularna invazija;
  • stupanj diferencijacije od 6-8 bodova na Gleason skali;
  • 9-10 bodova prema Hisonu - relativnoj kontraindiciji;
  • Razina PSA manja od 50 ng / ml.

Kontraindikacije radikalne prostatectomije su kako slijedi:

Nema poboljšanja u preživljavanju u usporedbi s konzervativnim liječenjem:

  • očekivani vijek trajanja manji od 10 godina;
  • T1a tumora s očekivanim trajanjem života manjim od 15 godina;
  • Tumori T1a s stupnjem diferencijacije manjim od 7 boda na Gleasonovom rezultatu.

Slaba vjerojatnost liječenja:

  • T3a tumori s ekstenzivnim ekstrakapularnim ekstenzijama, diferencijacija ≥8 Gleasonovih rezultata ili razine PSA od više od 20 ng / ml su relativna kontraindikacija;
  • Razina PSA veća od 50 ng / ml;
  • bilo koji T s N +.

Kirurška intervencija je najradikalnija metoda liječenja, a većina urologa smatra je metodom izbora u liječenju lokaliziranog raka prostate.

Prednosti radikalne prostatectomije preko konzervativnih metoda liječenja [58]:

  • potpuno uklanjanje intrakapsularnog tumora;
  • točno postavljanje tumorskog procesa;
  • liječiti istodobnu benignu hiperplaziju prostate koja ima kliničku bolest
    skie manifestacije;
  • lako i praktično praćenje u postoperativnom razdoblju (smanjenje PSA na 0);
  • manje pacijentova anksioznost u postoperativnom razdoblju.

Relativni nedostaci radikalne prostatectomije [58]:

  • velika količina kirurških zahvata;
  • postoperativna smrtnost;
  • moguće komplikacije;
  • operacija možda nije nužna za određenu kategoriju pacijenata.

Najčešći tip operacije je radikalna retinalna prostatektomija (RP). S ovom opcijom operativnog pristupa može se provesti bilateralna limfna adenektomija zdjelice. Osim toga, neke su studije pokazale veću učestalost pozitivnih kirurških margina kod perinealne prostatectomije u usporedbi s retropubičastim pristupom.

Prednosti perinealne prostatectomije:

  • manje intraoperativnog gubitka krvi;
  • bolja vizualizacija vesicourethral uretralne anastomoze;
  • kraća hospitalizacija, brza rehabilitacija pacijenta.

Nedostaci perinealne prostatectomije:

  • nemogućnost izvođenja zdjelice limfadenectomije;
  • češća trauma rektuma;
  • poteškoće u izvođenju tehnika koje štite živce.

Za procjenu stanja zdjeličnih limfnih čvorova prije intermittentne limfadenektomije.

Posljednjih godina, prostatectomija laparoskopske radikale, koja se može izvesti peritonealnim i izvanperitonealnim pristupima, postala je široko rasprostranjena. Onkološki i funkcionalni rezultati laparoskopske prostatectomije ne razlikuju se od retropubičnih i perinealnih operacija, a upotreba laparoskopskih tehnika dovodi do smanjenja broja komplikacija i brze rehabilitacije pacijenata nakon operacije.

Jedna od mogućnosti za laparoskopsku kirurgiju je robota-potpomognuta radikalna prostatektomija. U Smjernicama za EAU za 2015., napomenuto je da radikalno-radikalna prostatektomija (RARP) s robotom i dalje aktivno "gurne" radikalnu, posadilonsku prostatektomiju (RPE) kao zlatni standard za kirurško liječenje lokaliziranog raka prostate širom svijeta. S RMR-om, u usporedbi s RPE, volumen gubitka krvi i brzine transfuzije krvi značajno je manji, a postoje i prednosti u procjeni oporavka zadržavanja urina i erektilne funkcije.

Komplikacije radikalne prostatektomije:

  • smrtnost - 0-1,2%;
  • rektalna ozljeda - 0,6-2,9%;
  • oštećenje mokraćovoda - 0,2%;
  • vensku trombozu donjih ekstremiteta - 1,1-1,4%;
  • plućna embolija - 0,6-1,4%;
  • akutni infarkt miokarda - 0,4-0,7%;
  • ukupna inkontinencija - 0,8-3%;
  • urinarna inkontinencija stresa - 5,0-19%;
  • anastomotski stezanje - 8,6-8,7%;
  • masivni limfocel - 0,2%.

Poremećaj erekcije razvija se kod svih pacijenata nakon izvođenja radikalne prostatectomije bez upotrebe tehnika za štednju živaca. Za očuvanje erektilne funkcije, razvijena je operacijska tehnika u kojoj su zadržani kavernozni neurovaskularni snopovi.

Upozorenja za uporabu opreme za spašavanje živčanog sustava:

  • normalna erektilna funkcija prije operacije;
  • odsutnost tumora u vrhu i u posterolateralnim dijelovima prostate (prema biopsijskim podacima);
  • Razina PSA manja od 10 ng / ml.

Rezultati radikalne prostatectomije (prema različitim autorima)

preporuke

  • Neoadjuvantna hormonska terapija (GT) preko RPE ne daje značajnu prednost u cjelokupnom preživljavanju u usporedbi sa samim RPE.
  • Provođenje neoadjuvantnog GTE u odnosu na RPE ne daje značajnu prednost u stopi opstanak bez recidiva u usporedbi s samim RPE.
  • Provođenje neoadjuvantne GT prije RPE pouzdano poboljšava patološke pokazatelje, kao što su učestalost lokaliziranog raka prostate, smanjenje stupnja prema patološkim pregledima podataka, pozitivno kirurško područje i učestalost limfnih čvorova
  • Adjuvant GT nakon RP nema prednosti u smislu 10-godišnjeg opstanka
  • Adjuvantni GT nakon RPE: ukupna ocjena učinkovitosti u smislu opstanak bez recidiva znatno veća (p manje od 0,00001) u korist GT

Apsolutne indikacije radikalne prostatectomije

Pacijenti s lokaliziranom niskorizičnom i srednjoročnom rizikom PCa (stadij cT1a - T2b, SG 2-7 i PSA manji od 20 ng / ml) i očekivano trajanje života više od 10 godina

Relativne indikacije za radikalnu prostatektomiju

  • Pacijenti s karcinomom prostate T1a i očekivano trajanje života više od 15 godina ili Gleasonov iznos je jednak 7
  • Pojedini pacijenti s lokaliziranim rakom prostate male količine visokog rizika (stupanj cT3a ili SG 8-10 ili PSA veći od 20 ng / ml)
  • Pažljivo odabrani bolesnici s vrlo visokim rizikom raka prostate (stupanj cT3b - T4N0 ili bilo koji stupanj TN1) kombiniranim tretmanom
  • U bolesnika s karcinomom prostate T1-T2, ne preporučuje se kratkotrajni (3-mjesečni) ili dugi (9-mjesečni) slijed neoadjuvantne terapije s analognim hormonima koji oslobađaju gonadotropin
  • U bolesnika s normalnom funkcijom erekcije prije operacije i niskim rizikom od ekstrakapsularne klijavosti može se izvršiti RPE za uštedu živaca (stupanj T1c - 2c, CG manji od 7, PSA manji od 10 ng / ml ili baziran na Partin tablicama / nomogramima)
  • U bolesnika s karcinomom prostate T2a - T3a, mogućnost liječenja je unilateralni RPE koji štedi živce

Radioterapija

Poput radikalne prostatectomije, radijacijska terapija je radikalni tretman lokaliziranog raka prostate. S lokalno naprednim rakom prostate, radioterapija se provodi kako bi se poboljšala opstanak pacijenata i češće kombinira s hormonskom terapijom.

Cilj radioterapije je postizanje najtočnije terapeutske doze ionizirajućeg zračenja u tkivu prostate, uz minimalnu izloženost zračenju okolnim organima i tkivima.

Opcije za terapiju zračenjem

Daljinska terapija zračenjem:

  • foton:
  • standardni (konvencionalni);
  • 3D konforman;
  • intenzitet moduliranog zračenja;
  • korpuskularni:
  • proton (visoki energetski protoni);
  • neutron (brzi neutroni);
  • intersticijska terapija zračenjem (brahiterapija):
  • vrijeme;
  • konstanta.

Kombinirana terapija zračenjem.

Daljinska radijacijska terapija

Najčešći način terapije zračenjem raka prostate je udaljeno fotonsko zračenje.

Indikacije za daljinsku terapiju zračenjem:

  • lokalizirani rak prostate (T1a-T2cN0M0);
  • lokalno napredni rak prostate (T3 - T4N0M0) (u kombinaciji s hormonskom terapijom).

Kontraindikacije za daljinsku terapiju zračenjem

  • prethodno zračenje zdjelice;
  • akutni upalni proces rektuma;
  • trajni uretralni kateter;
  • Pretilost IV stupnja;
  • smanjeno kapacitet mjehura;
  • kronični proljev;
  • infravesikalna opstrukcija koja zahtijeva suprapubičnu cistostomiju;
  • ulcerativni kolitis u remisiji.

Prednosti daljinske radijacijske terapije:

  • moguće je potpuno izliječiti;
  • nema potrebe za kirurškim tretmanom;
  • liječenje se može provesti na izvanbolničkoj osnovi.

Nedostaci daljinske radijacijske terapije:

  • dugotrajno liječenje (1,5-2 mjeseca);
  • poteškoće u procjeni učinkovitosti liječenja;
  • nemogućnost preciznog postavljanja procesa tumora;
  • neizlječivost istovremene benigne hiperplazije;
  • moguće komplikacije;
  • terapija zračenjem možda nije potrebna za određenu kategoriju bolesnika.

S standardnom (konvencionalnom) zračnom terapijom koriste se tehnike planiranja u kojima se prostata i sjemeni mjehurići identificiraju na temelju anatomske strukture okolnih organa (koštane strukture, kontrastne mjehure i rektuma).

Radijacija se izvodi, u pravilu, iz četiri polja. Ukupna fokalna doza (SOD) na prostatu treba biti 65-70 Gy, na limfnim čvorovima zdjelice - 45-50 Gy, dnevna doza zračenja - 1.8-2.0 Gy. S niskim rizikom od metastaznih limfnih čvorova, nikakva regionalna područja nisu ozračena.

Čimbenici koji utječu na učinkovitost zračenja za lokalizirani rak prostate:

  • Razina PSA;
  • stupanj diferencijacije tumora;
  • klinička faza raka prostate;
  • SOD.

Porast SOD-a koji se primjenjuje na prostatu može dovesti do poboljšanja rezultata liječenja raka prostate. U četiri slučajne studije koje su uključivale 1465 bolesnika s lokaliziranim rakom prostate, povećanje doze zračenja od više od 66 Gy rezultiralo je smanjenjem smrtnosti od raka prostate od 29% u usporedbi s pacijentima koji su primili dozu manju od 66 Gy. U drugoj studiji, 5-godišnja stopa preživljavanja bez recidiva za pacijente koji su primili dozu ≥72 Gy je 87% u usporedbi s 55% u skupini pacijenata koji su primili dozu manju od 72 Gy.

Povećana SOD tijekom konvencionalne terapije zračenjem neizbježno dovodi do povećanja nuspojava i komplikacija povezanih s povećanjem opterećenja zračenja na okolnim organima i tkivima.

Da bi se poboljšala učinkovitost radijacijskog liječenja uz istodobno smanjenje komplikacija zračenja, razvijena je 3D tehnika konformne terapije zračenjem, pri čemu klinički volumen zračenja odgovara individualnoj zakrivljenosti granica i oblika prostate.

Tehnika 3D konformnog ozračivanja uključuje niz aktivnosti:

  • imobilizacija pacijenta pomoću posebnih uređaja;
  • topografija na kompjuterskom tomografu;
  • 3D planiranje;
  • upotreba kompleksnih kolimatora s više listova;
  • korištenje računalnog sustava za analizu i praćenje distribucije doza.

Korištenje konformne terapije zračenjem može značajno smanjiti opterećenje zračenja na mokraćnom mjehuru i rektumu. Prema tome, volumen rektuma, koji prima dozu od 66 Gy i više, iznosi 33,7% sa konformnim zračenjem i 62,7% s konvencionalnim zračenjem, volumen mjehura je 22,0 i 50,5%.

Komplikacije daljinske radijacijske terapije:

  • urinarna inkontinencija - 0-1,4%;
  • erektilna disfunkcija - 55-67%;
  • proljev - 1,4-7,7%;
  • uretralne restrikcije - 2,6-11,0%;
  • hematurija - 2,6-10,8%;
  • trajna hematuria - 1,0-2,7%;
  • rektalno krvarenje - 2,6-14,9%;
  • trajno krvarenje rektuma - 0-2,7%.