Search

Otvorena retropubička radikalna prostatektomija

MB Chibichyan
FSBEI HE "Rostov državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije; Rostov-na-Don, Rusija

uvod

Rak prostate (rak prostate) jedan je od najčešćih karcinoma na svijetu. Prema suvremenim epidemiološkim podacima, ova bolest je druga u strukturi smrtnosti od raka kod muškaraca. U 2015. godini, prema SEER-u (Surveillance, Epidemiology and End Results), statistička baza podataka Nacionalnog instituta za rak (SAD), u Sjevernoj Americi otkrivena je više od 220.800 novih slučajeva raka prostate, 27.540 muškaraca je umrlo od ove bolesti (Slika 1). Udio lokalnog raka prostate - 79%, lokalno napredni - 12%, metastatski - 5%, au 4% raka prostate zabilježen je u nepoznatoj fazi. U 2014. godini bilo je oko 3085209 muškaraca s karcinomom prostate u Sjedinjenim Državama (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Također se procjenjuje da će godišnja incidencija raka prostate u Sjedinjenim Američkim Državama porasti sa 192280 u 2009. na 384000 u 2025 i na 452000 u 2045.

Prema istraživanju imRT njima. PA Herzen, objavljen 2017, je "bruto" učestalost raka prostate u Ruskoj Federaciji tijekom proteklih 15 godina od 2001. do 2015. godine. povećana je 3,0 puta od 19,01 do 57,22 slučaja na 100 tisuća stanovnika. A u 2015. godini u Rusiji je otkriveno 38812 novih slučajeva raka prostate [1].

Opće odredbe u problemu liječenja lokalnog raka prostate

Radikalno kirurško liječenje raka prostate - radikalna prostatektomija (RPE) - uključuje uklanjanje prostate u jazu između membranskog uretre i vrata mokraćnog mjehura, oba sjemena vezikula i bilateralna resekcija posterolateralnih neurovaskularnih snopova. Cilj RPE-a trebao bi biti na bilo koji način iskorijeniti bolest, uz održavanje kontinenta i, ako je moguće, potenciju. Povećanje komorbiditeta značajno povećava rizik od smrti od uzroka koji nisu rak prostate. Procjena očekivanog trajanja života je od najveće važnosti kada obavještava pacijenta o operaciji. Trenutno, tri velike obećavajuće randomizirane kliničke studije izvijestile su o prednostima radikalnog liječenja na trudnoću i aktivnom praćenju kod muškaraca s niskim i srednjim rizikom karcinoma prostate.

Radikalna prostatektomija može se izvesti otvorenim (retropubnim, perinealnim), laparoskopskim ili robotskim pristupima. Niže stope pozitivnih kirurških marža među iskusnim kirurzima upućuju na to da iskustvo i pažljiva pozornost na kirurške pojedinosti utječu na kvalitetu liječenja raka [2].

RPE je jedna od metoda liječenja lokalnog raka prostate. Ostale metode uključuju aktivno praćenje, vanjsku terapiju zračenjem, brachiterapiju i hormonsku terapiju.

Odluke o liječenju moraju se poduzeti nakon što su sve vrste skrbi raspravljane multidisciplinarnim konzultacijama (uključujući urolome, onkologe i radiologe), a također i nakon usporedbe prednosti i nuspojava svake terapijske metode s pacijentom.

Slika 1. Prevalencija i smrtnost raka prostate u SAD-u

Ovo predavanje obuhvatit će aspekte prostate radikale prostatectomy.

Povijest

Po prvi put, engleski urolor Millin predložio je posadilonsku tehniku ​​za radikalnu prostatectomiju 1947. godine. Nakon toga, europski i američki urolozi uveli su niz poboljšanja operativne tehnike [2-4]. Međutim, ova operacija nije bila naširoko korištena ni u Rusiji niti u svijetu sve do osamdesetih godina. zbog niza značajnih razloga: rijetka dijagnoza raka prostate ograničenog na orgulje, nedostatak pouzdanih metoda za otkrivanje metastaza, složenost tehnike obavljanja same operacije i životno ugrožavajuće komplikacije koje prate, kao što je prije svega masivan krvarenje. Osamdesetih i devedesetih godina dvadesetog stoljeća bili su obilježeni brojnim inovativnim anatomskim zbivanjima. Napredak u proučavanju zdjelične venske anatomije, kirurške anatomije kavernoznih živaca i vanjskog uretralnog sfinktera omogućio je razvoj tehnike nazvane anatomski RPE. Tehnika operacije koja je predložena i koju prvo izvodi P.S. Walsh je u 1982. značajno smanjio morbiditet i poboljšane funkcionalne postoperativne ishode (smanjenje učestalosti postoperativne inkontinencije i erektilne disfunkcije), što doprinosi širokoj primjeni metode kao standarda za liječenje lokaliziranog raka prostate. Dugoročni rezultati pokazali su visoku učinkovitost RPE u odnosu na onkološku kontrolu i kvalitetu života pacijenata - u 2012. godini J.K. Mullins i sur. objavljeni podaci više od 25 godina postoperativnog promatranja [5].

Istodobno je formiran suvremeni koncept dijagnoze i postavljanja karcinoma prostate koji su pridonijeli razvoju dijagnostičkog uzbuđenja i ponovnom procjenjivanju epidemioloških parametara raka prostate. Devedesetih godina. postalo je očito da je rak prostate najčešća bolest tumora kod muškaraca u Sjedinjenim Državama, au razvijenim zemljama Europe zauzima drugo mjesto nakon tumorskih lezija kože. U Ruskoj Federaciji raširena upotreba RPE započela je u drugoj polovici devedesetih godina.

Razvoj dijagnostike i poboljšanje kirurških zahvata prostatne žlijezde dali su ogroman poticaj razvoju radikalne kirurgije za rak prostate. U vodećim zemljama svijeta, RPE je postala najčešća urološka intervencija [2, 3].

Posljednjih godina, robotska radikalna prostatektomija je stekla popularnost. Alemozaff ar M et al. izvijestiti da ako je početkom 2000-ih. U Sjedinjenim Američkim Državama, prostatektomija retropubične radikale provedena je u velikoj većini slučajeva, a zatim 10 godina kasnije, robotski RPE ima udio iznad 70% u operaciji raka prostate [6] (Slika 2.).

Slika 2. Prevalencija i smrtnost raka prostate u SAD-u

Međutim, do danas, u mnogim centrima, posteriorni angioplastični prostatectomija zauzima značajan udio u kirurgiji raka prostate [7].

Pacijentni screening i indikacije za radikalnu retinalnu prostatektomiju

Radikalno kirurško liječenje raka prostate je uklanjanje gušterače u jazu između membranskog uretre i vrata mjehura u jednoj jedinici s sjemenkastim vezikulama i parapstaticnim vlaknima. RPE se često kombinira s bilateralnom limfadenektomijom zdjelice (TLAE). U muškaraca s lokaliziranim karcinomom prostate i očekivanom životnom dobi od ≥ 10 godina, cilj izvedbe RPE bez obzira na pristup je uklanjanje tumora, uz očuvanje mehanizma zadržavanja urina i, ako je moguće, erektilne funkcije. Za RPE ne postoji dobna granica, pa se bolesniku ne smije odbiti operacija, temeljena samo na ovom parametru. Visoki morbiditet u komorbiditetima uvelike povećava rizik od smrti od ne-tumorskih uzroka. Trenutno, RPE je jedina metoda liječenja lokaliziranog raka prostate, što daje prednost u preživljavanju specifičnim za rak, u usporedbi s taktikom čekanja. Zdravstveno iskustvo smanjuje učestalost komplikacija RPE i poboljšava stope liječenja bolesti [2, 3, 8].

Rak stadija prostate T1a - T1b. Stadij T1a tumora je definiran kao rak koji je slučajno otkriven tijekom histološkog pregleda, koji zauzima 5% ili manje resektabilnog tkiva (za TUR gušterače ili otvoreni adenomatektomija). Stadij T1b je uspostavljen ako se rak ukloni> 5% uklonjenog tkiva. Rak stadija prostate T1a-T1b je otkriven usputno u 4-16% slučajeva u kirurškom liječenju BPH. Značajni prognostički čimbenici za prisutnost ostatnog tumora u RPE su razina antigena specifičnog za prostatu (PSA) određena prije i poslije kirurškog zahvata za hiperplaziju pankreasa, kao i Gleasonov indeks. Odluka o izvođenju RPE u slučaju slučajnog raka prostate treba biti napravljena uzimajući u obzir vjerojatnost progresije. Progresija neobrađenog raka prostate T1a-T1b nakon 5 godina ostvaruje se u 5% muškaraca, nakon 10 godina - u 50%. RPE treba ponuditi pacijentima s dugim očekivanim životnim vijekom i slabo diferenciranim karcinomom prostate. Razina PSA može biti prediktor u donošenju odluka o aktivnoj taktici [2, 3, 8].

Rak stadija prostate T1c i T2a. Tumori koji se otkrivaju samo uz biopsiju gušterače, izvedeni u vezi s povišenom razinom PSA (T1c), postaju najčešći tip raka prostate. T1c tumori u samo 11-16% su klinički beznačajni i mogu biti predmetom aktivnog praćenja. U 30% slučajeva s patološkim pregledom nakon RPE, dijagnosticira se lokalno napredna PCa. Kako prepoznati one tumore koji ne zahtijevaju RPE. Ako je rak otkriven samo u jednom ili više biopsijskih uzoraka, a postotak lezija u jednoj traci je beznačajan s niskim Gleasonovim indeksom, tada se najvjerojatnije može promatrati takav rak prostate. RPE je indiciran u bolesnika s karcinomom prostate T2a stadija i očekivanom trajanju od najmanje 10 godina, s obzirom na činjenicu da se u 35-55% slučajeva progresija raka opaža 5 godina bez liječenja [2, 3, 8].

Pacijenti s niskim rizikom lokalne PCA ne moraju obavljati produženi TLAE, jer vjerojatnost oštećenja tumora u LU ne prelazi 5% [3].

Lokalni karcinom prostate s intermedijarnim rizikom: stadij T2b - T2c ili Gleason indeks 7 ili PSA razina 10-20 ng / ml RPE je jedan od preporučenih metoda standardnog liječenja rizika za pacijenta s prosječnim očekivanim životnim vijekom od više od 10 godina. S lokaliziranim rakom prostate, prema patološkoj studiji RPE, daje izvrsnu prognozu. Neke bolesnike s lokaliziranim karcinomima srednjeg rizika ponudit će aktivno praćenje. Međutim, ako je tumor palpiran ili vizualiziran, ali klinički ostaje unutar gušterače, u većini bolesnika s dugoročnim karcinomom praćenja napredovat će. Stupanj raka T2b napreduje u više od 70% pacijenata u roku od 5 godina [2]. Pacijenti s lokaliziranom srednjoročnom rizikom PCA trebaju provesti prošireni TLAE ako utvrđeni rizik od tumora u UL prelazi 5% [2, 3, 8].

Rizični lokalni karcinom prostate: stadij T3a, ili Gleason indeks 8-10, ili PSA razina> 20 ng / ml.

U 20-35% bolesnika s novodijagnosticiranom PCa, skupina visokorizičnih je identificirana na temelju razine PSA> 20 ng / ml, Gleason indeksa ≥ 8, ili klinički detektirajućeg lokalno naprednog tumora. Pacijenti u ovoj skupini imaju povećane rizike od progresije tumora, potrebu za adjuvantnom terapijom, rizik od progresije u fazu metastatske bolesti i raka specifične smrti od raka prostate. Unatoč gore navedenom, neki od visokorizičnih pacijenata imaju priliku dobiti dobar rezultat od RPE. Ne postoji konsenzus o kirurškom liječenju visokorizičnih pacijenata s rakom prostate.

RPE je moguća primarna terapija za odabrane pacijente s malim tumorima. Pacijenti s visokorizičnim karcinomom prostate moraju u svim slučajevima provoditi prošireni TLAE - utvrđeni rizik od limfogenih metastaza je 15-40% [2, 3, 8].

Indikacije za RPE - lokalizirani karcinom prostate s niskim i srednjim rizikom u bolesnika s očekivanim trajanjem života većim od 10 godina; stadij T1b-T2 (Gleason 2-7 i PSA 20, ili Gleason 8-10); pažljivo odabranih pacijenata s lokaliziranim oblikom karcinoma prostate, vrlo visokom riziku (stadij T3b-T4 ili bilo koji TN1) u obliku multimodalne terapije.

Preoperativna priprema

Operacija se izvodi 6-8 tjedana nakon biopsije prostate prostate, tj. uglavnom od dijagnoze karcinoma. Vrijeme održavanja nakon biopsije nužno je za smanjenje hematoma i upalnih infiltrata između prostate i okolnih tkiva. Ovo stvara najbolje uvjete za disekciju tkiva u RPE, posebno neurovaskularnim snopovima i sprečavanju oštećenja rektuma. Tijekom tog perioda, pacijentima se ne preporučuje uzimanje aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova, oni žele 200-400 ml autologne krvi. Prije donošenja odluke o izboru RPE kao glavne metode liječenja karcinoma prostate, svaki pacijent dobiva objektivno savjetovanje operativnog urologa s općim informacijama o operaciji, mogućim komplikacijama (krvarenje, urinarna inkontinencija, erektilna disfunkcija itd.) I značajke postoperativnog razdoblja, uključujući trajanje. Dan prije operacije, propisujte nisku masu, tekuću hranu. U večer prije operacije ili ujutro na dan operacije obavljaju čišćenje klistir. 30-60 minuta prije početka anestezije intravenozno se injektira jedan gram sulperazona.

Koristi se specijalni alati:

  • glavni osvjetljivač, koji omogućuje jasnije vizualizaciju retropubičkog prostora, gdje je diferencijacija tkiva obično teška;
  • glave s povećanjem od 2,5-4 puta, poboljšavajući jasnoću u disekciji vrha prostate, membranskog uretre i neurovaskularnih snopova;
  • U ranu prednjeg trbušnog zida nalazi se standardni Balfour uvlakač ili uvlakač knjige Walter za RPE. Na stadiju limfadenektomije fleksibilna široka škapula koristi se za povlačenje bočne stijenke mokraćnog mjehura, a tijekom radikalne prostatectomije proksimalna scapula je povučena natrag i kranijski u mjehur, što omogućava operaciju koju izvodi tim dvaju kirurga;
  • lijevi i desni pravokutni disektori;
  • uretralni bougie.

Tehnika radikalne retinalne prostatectomije

Postavljanje pacijenta i operativnog tima. Pacijent je na operacijskom stolu u umjereno ispruženom položaju u području zdjelice (supination) (slika 3.)

Slika 3. Pacijentovo pozicioniranje na operativnom stolu

U fazi disekcije vrha prostate, tablicu se daje umjereno obrnuto Trendelenburgovo mjesto, nakon čega, kako bi se olakšala vizualizacija i disekcija vrata mjehura, stol je prebačen na umjerenu Trendelenburgovu poziciju.

Kirurški pristup.

Koža se obrađuje i pokriva na standardni način. Foley kateter broj 20-22 se drži u mjehuru, balon se napuni s 15-20 ml 0,9% otopine soli, kateter je povezan s zatvorenim spremnikom za sakupljanje urina. Donji medijan extraperitonealnog abdominalnog incizije napravljen je od maternice do pupka, duljine od 10-15 cm. Rectus mišići su podijeljeni duž središnje linije, a transverzalna fasija se disekcijom, otkrivajući Retziusov prostor. Prednji dio se oštro spustio do maternice. Lateralno do mokraćnog mjehura, peritonej se mobilizira na razinu bifurkacije uobičajenih iliacnih arterija. Sjemenki kanali nisu odvojeni i nisu vezani. U ranu je umetnuta Balfour uvlakač, koji je pričvršćen na radni stol.

Lymphadenectomija zdjelice.

  • preoperativna razina PSA> 10 ng / ml (bez obzira na stupanj i Gleasonov indeks);
  • Gleason indeks> 7 (bez obzira na PSA i stadij tumora);
  • klinička faza> 2b (bez obzira na indeks PSA i Gleason).

Lymphadenectomija zdjelice se izvodi prije radikalne prostatectomije. Neposredno intraoperativno morfološko ispitivanje limfnih čvorova preporučljivo je kada se pre-operativni Gleason indeks> 7 i njihova palpacija povećavaju.

Aparati. Pelvic limfadenectomija započinje sa strane gdje je najveći tumor u prostati određen disekcijom fascijalnog omotača preko vanjske ilakalne vene. Odstranjivanje limfnoga uzorka počinje iznutra prema vanjskoj ilakavnoj veni, iza nje, dostizanje unutarnje stjenke zdjelice i odvajanje distalno do femoralnog kanala do razine usta površinske ilakalne vene. Ovdje su limfne žile ligirane. Zatim se disekcija nastavlja u kranijskom smjeru sve do bifurkacije zajedničke ilakalne arterije. Limfni čvorovi uklanjaju se u kutu između vanjske i unutarnje ilakalne arterije i naprijed od potonje. Odvojena tkiva su vezana ligatinom. Razdvajanje kompleksa tkiva od unutarnje stijenke zdjelice duboko vodi u vizualizaciju obturatorskog živca. Ista lymfadenectomija izvodi se s kontralateralne strane (Slika 4).

Slika 4. Granice TLAE-a

Masna tkiva koja pokrivaju prednji polukrug prostate uklanjaju se koagulacijom kako bi se otkrila periprostatska fasada i površinske grane leđne vene.

Proširena limfadenektomija zdjelice uključuje uklanjanje limfnih čvorova duž vanjske ilakalne arterije i vena, limfni čvorovi u fukatoj obturatoru, koji se nalaze kranijski i caudalno u odnosu na obturatorni živac, a limfni čvorovi nalaze se srednje i bočno u unutarnju ilakalnu arteriju. Uobičajeni ilakalni limfni čvorovi također se podvrgavaju uklanjanju prije raskrižja s uretera. To pomaže ukloniti 75% svih potencijalnih limfogenih metastaza. Da bi se poboljšala kvaliteta morfoloških istraživanja, prosječni broj uklonjenih limfnih čvorova trebao bi biti najmanje 20 (Slika 5).

Slika 5. Operativno polje nakon produženog TLAE: NPA - vanjska ilakalna arterija, IVC - vanjska ilakusna vena, VPA - unutarnja ilakalna arterija

Prostatektomija. Odjeljivanje endopedijalne fascije. Endopelvski fascia oslobođen je iz masnih tkiva, koja se pomaknuta na bočne zidove zdjelice, s mekim tupferom. Na granici prijelaza iz unutarnje stijenke zdjelice na prostatu, fascikl je otvoren šiljastim škarama. Njezin je incizija produžen za 2-3 cm u kranijalnom smjeru i lijepo u kaudskom smjeru. Duljina rezne trake bila je oko 4-5 cm. Sličan je rez od strane kontralateralne strane (Sl.6, 7).

U našem radu najčešće koristimo R.P. Myers koristi Babcock stezaljku koja obuhvaća cijeli dio dorzalnog venskog kompleksa, čime se smanjuje volumen; krvarenje prestaje, a ponekad se može pojaviti pri obavljanju gore opisanih manipulacija (Myers R.P., 1987) [9] (Slika 8).

Slika 6. Pristup endopelvica fascia (označena zona faseta)

Slika 7. Odjeljivanje endopelvica fascia

Slika 8. Izolacija dorsalnog venskog kompleksa R.P. Myers

Bljeskanje kompleksa izvodi se polysorb 2.0 ligature na atraumatskom iglu u ravnini između membranskog uretre i venskog kompleksa, ali bez treptaja vrha prostate i uretre i bez preuzimanja mišića urogenitalne dijafragme (Slika 9). Čvor je vezan, a na isti način je dodana druga ligatura. Kako bi se izbjegao retrogradno krvarenje iz proksimalnih krajeva vene, lateralni venski plexusi su vezani i vezani desno i lijevo u podnožju prostate, nakon čega se leži dorzalni venski kompleks. Zbog toga je prostata ugrožena kranijalno i duboko u zdjelicu što je više moguće, što omogućuje dobro prepoznavanje tkiva i prelazak venskog pleksusa bez oštećenja kapsule prostate i ligatura postavljenih na dorzalnom venskom kompleksu (Sl. 9, 10). Prosječni volumen gubitka krvi u ovoj fazi bio je do 100 ml.

Urethralna rezanja. Nakon odvajanja dorzalnog venskog kompleksa, vizualizacija prostaturetralnog spoja omogućila nam je da odredimo mjesto uretre koja odsiječe prostatu. Rezanje uretre s skalpelom počinje s poprečnim rezom prednjeg zida uretre od 3 do 9 h, samo distalno od vrha prostate (Slika 11). Izloženi kateter Foley djelomično je uklonjen kroz ranu uretre, stavljajući ga na stezaljku i udaljeni od kopči, kateter je potpuno prešao (Slika 12). Udaljeni slobodni kateter fragment uklanja se iz uretre.

Šiljastim škarama, stražnji zid uretre je poprečno presječen. Otkrivena je stražnjica strijanog uretralnog sfinktera. Disektor se izvodi s desna na lijevo ispod sfinktera usred razmaka između vrha prostate (slika 13).

Slika 9. Treperi DVK

Slika 10. Sjecište DVK

Slika 11. Sjecište uretre

Slika 12. Kateter u uretru

Identifikacija i očuvanje neurovaskularnih snopova. Nakon disekcije stražnjeg dijela sfinktera uretre i vizualizacije prednjeg zida rektuma, prstom, klizeći se duž prednje stijenke rektuma u kranijalnom smjeru, oni se kreću između prostate i rektuma do razine sjemene mjehurića. Nakon ovog digitalnog manevra razdvajanje neurovaskularnih snopova može početi od vrha prostate. Povlačenjem prostate uz pomoć katetera prema gore i kranijalno šiljastim škarama, klizajući duž površine prostate, odozgo se odvaja tanki i meki sloj vlaknastog masnog tkiva, što dovodi do razdvajanja neurovaskularnog snopa. Lateralni neurovaskularni snopovi prostatne žlijezde uzimaju se frakcionirano i naizmjenično na stezaljkama i ligiraju s resorbirajućim materijalom za šivanje. Mobilizacija se izvodi u bazu prostate (slika 14).

Prekriženje vrata mjehura i disekcija sjemenih vrećica. Skalpel križno odvaja vrat mjehura duž prednje površine na granici s prostatom s otvorom sluznice. Puhnuti Foley kateter, oba kraja koji se nalaze u istoj stezaljci, izvode bilo kakvu vuču prostate tijekom manipulacije s njom. Rez vrat je proširen u oba smjera, koncentrično. Neposredno iza cerviksa, u 5 i 7 sati, određuju se donji krajevi vaskularne mokraćnog mjehura, koji vode do prostate. Nakon njihova odvajanja i ligacija, izložen je prostor između stražnjeg zida mokraćnog mjehura i prednjeg zida sjemenih mjehurića, nakon čega se prostata okreće naopako. Pomoću skalpela, odrežite Denonvillierovu fasiju dužine 1,5-2 cm na granici prostate i sjemene mjehuriće. Oba vas deferensa ligirani su i presijecaju. Akutno dodjeljivanjem stražnje i bočne površine sjemenih vrećica. Zatim dodijelite njihovu prednju površinu, zbog straha od oštećenja trokuta Leteto blizu usta uretera. Organokompleks - prostata i sjemenskih vezikula - uklanja se (Slika 15). Zdjelica podvrgava temeljitoj reviziji hemostaze.

Slika 13. Sjecište stražnjeg polukruga uretre

Slika 14. Mobilizacija do baze prostate dovršena.

Slika 15. Sjecište vrata mjehura

Slika 16. Mokraćni mjehur nakon uklanjanja prostate

Stvaranje uretrocystomije. Promjer mjehura mjehura mora biti 7-8 mm, tj. odgovara uretralnom kateteru 22 CH. Šivanje grlića mjehura kroz sve slojeve uporabom Polysorb 3-0 da se formira potreban promjer vrata, koji bi trebao odgovarati promjeru membranskog uretre. Preporučljivo je provesti marsupializaciju sluznice koja se izvodi s Polysorb 4-0 na 6-8 točaka uz promjer vrata, tako da je rubna vrata za vezanje s uretrom prekrivena sluznicom, nakon čega se mokraćni mjehur prilagođava anastomozi (Sl. 16, 17).

Šivanje se najprije izvodi na membranskoj uretru, u koju se umetne Guyonov metalni bougé ili uretralni kateter. Oni vizualiziraju lumen mokraćne cijevi prije nego što trepnu (Sl. 18). Šavovi su nametnuti izvana iznutra, a lokalizaciju prvog šava odabrano je kao najprikladnije mjesto za prvu iglu.

Kao materijal za šivanje koristi se biosin ili monokril 3-0. Dovoljno nametanje 5-6 niti ravnomjerno oko cijelog opsega. Stražnji dio izbačenog uretralnog sfinktera uzet je u šavovima u zoni od 5-7 sati, a nit prolazi kroz sve slojeve mokraćne cijevi 2-2,5 mm od ruba. U području od 12 sati, šav se uzima zajedno sa cijelim uretrom i dorzalnim venskim kompleksom. Tako su šavovi naneseni na 12, 3, 5, 7 i 9 sati (5 niti) ili na 12, 2, 4, 6, 8, 10 sati (6 niti) konvencionalnog kotačića (slika 19). prije stvaranja cistourodijske anastomoze

Slika 17. Mokraćni mjehur prije anastomoze.

Slika 18. Tip uretre prije spajanja ligatura

Slika 19. Završni prikaz uretre

Slika 20. Linije napetosti

Nadalje, niti prolaze kroz uretru primjenjuju se na odgovarajuće zone mjehura mokraćnog mjehura iznutra prema van uzastopno, počevši od stražnjih niti (sl. 20). Nakon provođenja 3 stražnjeg navoja kroz cerviks, Foley kateter je ugrađen u mjehur kroz vrat do 20-22 Ch, punjenje balona na 10 ml. Onda provesti ostatak konca. Nakon dekompresije trbušne rane (uklanjanje uvlakača), zategnite sve niti i sekvencijalno ih vezajte, počevši od stražnje strane, završavajući formiranjem anastomoze uretrocystomije (Sl. 21, 22).

Mokraćni mjehur ispiran je od malih krvnih ugrušaka. Pelvicna šupljina se navlaži antiseptikom. Pelvicnu šupljinu drenira silikonske cijevi. Aponeurosis se ne kontinuirano šivanje s neraspadljivim šavnim materijalom. Na kožu - isječke ili pojedinačne šavove.

Slika 21. Usporedba sluznice matice mokraćnog mjehura i mokraćnog mjehura

Slika 22. Anastomoza

Komplikacije radikalne retinalne prostatectomije

Učestalost ozbiljnih komplikacija nakon RPE je nedavno znatno smanjena, a to je posljedica poštivanja anatomske i akumulacije kirurškog iskustva u obavljanju operacije.

Jedna od najčešćih i ozbiljnijih intraoperativnih komplikacija krvarenje je od venskih kolektora prostate. Oštećenja vene Santorini pleksusa obično se javljaju tijekom disekcije intrapelvične fascije i tijekom vezanja dorzalnog venskog kompleksa. Zaustavljanje krvarenja omogućuje zatvaranje dorzalnog venskog kompleksa, ali tek nakon njegovog potpunog križanja, inače trakcija iza prostate s nepotpunim presjekom dorzalnog venskog kompleksa samo povećava krvarenje zbog širenja otvorenog lumena posuda. Zadovoljavajuća vizualizacija kirurškog polja za izvođenje sljedećih koraka, posebno križanja uretre, je moguća samo nakon postizanja kompletne hemostaze u venskom kompleksu. Pravilnom primjenom i poštivanjem anatomske prostatectomije, opseg gubitka krvi, u pravilu, ne prelazi 500 ml.

Manje česte, RPE uzrokuje oštećenje rektuma (do 3%) i uretera (0,2%). Ako se intraoperativno otkrije rektalni nedostatak, rubovi rektalne rane se osvježavaju i šavaju s dvostrukim redovima šavova. Proizvodi se analni sfinkter. Između rektuma i uretro-vezikularne anastomoze, preporučljivo je načiniti sloj pomoću velikog pakiranja. Ta taktika omogućuje izbjegavanje razvoja infekcija rana, zdjelice apscesa i rectourethral fistule. U slučaju lošeg komorbiditeta pacijenata korisno je pratiti postupke koji se primjenjuju primjenom kolostomije. Oštećenje uretera obično javlja u pre-vezikularnoj regiji i zahtijeva njihovu reimplantaciju u mjehur [2, 3, 8].

Rane postoperativne komplikacije. Mortalitet unutar 30 dana nakon operacije kreće se od 0 do 1,2% i pretežno se povezuje s tromboembolijskim komplikacijama velikih krvnih žila kardiopulmonalnog sustava, koje se pojavljuju u 0,6-1,7% pacijenata. Prevencija ovih komplikacija bi trebala biti usmjerena na poštivanje standardnih mjera koje uključuju uporabu kompresije donjih ekstremiteta i heparina niske molekulske težine.

Učestalost ostalih teških postoperativnih komplikacija je niska: infarkt miokarda - do 0,7%, sepsa - 0,3%, zagušenje postoperativne rane također je u 0,3% slučajeva. Odgođeno krvarenje opisano je u 0,5% slučajeva i, u pravilu, konzervativno se sklapa. Masivna krvarenja zdjelice s oštećenom sistemskom hemodinamikom zahtijevaju reviziju malih zdjelica i zaustavljanje krvarenja uklanjanjem formiranog intraokularnog hematoma [2, 3, 8].

Kasne komplikacije radikalne retinalne prostatectomije. Bolesnikova sposobnost zadržavanja urina nakon trpljenja RPE jedan je od najvažnijih aspekata kvalitete kirurškog liječenja. Mokraćna inkontinencija je glavni društveni problem koji može značajno oštetiti kvalitetu života pacijenta i smanjiti zadovoljstvo liječenjem.

Prilikom izvođenja RPE, zadržavanje urina može se spasiti ako se dio rabdosfinktora koji leži između vrha gušterače i uretre bulbar ostaje bez oštećenja. Kontinuitet pruža ostatak sfinktera [2, 6].

Funkcija erekcije

Oporavak erektilne funkcije (EF) nakon primjene modernih RPE tehnologija s maksimalnim očuvanjem kavernoznih živaca i pomoćnih arterija značajno varira. Prije operacije potrebno je obavijestiti pacijenta o pokazateljima erektilne funkcije koju je postigao kirurg i mogućnost da će, kako bi se osiguralo radikalno liječenje, živci morali ukloniti, unatoč planiranju operacije živčanog spavanja (NS). Stoga, selekcija bolesnika za RPE sa očuvanjem neurovaskularnih snopova treba provoditi strogo prema indikacijama. U stadiju T3, T2c, Gleasonov rezultat s biopsijom> 7 ili prisutnošću više od jedne pozitivne biopsije stupca s ipsilateralnog područja s IG> 6, operacija koja štedi živce nije izvršena. Kao što je navedeno u ICSM-u, prva pozicija u formatu prevencije ED nakon RPE je da je dugo prije RPE, pacijent i, kada je to moguće, i njegov partner imaju pravo izraziti želje o postoperativnoj erektilnoj i seksualnoj funkciji. To može pomoći liječniku u razumijevanju potrebe za izvođenjem postupaka za uštedu živaca tijekom operacije i naknadne obnove EF-a i pacijenta kako bi se izbjeglo očekivanja koja u konačnici nisu opravdana. Dubbelman i sur. seksualne funkcije procjenjivane su ovisno o čimbenicima kao što su dob pacijenta, vrsta operacije, stadij bolesti i apstinencija. Podaci o preoperativnoj i postoperativnoj seksualnoj aktivnosti i spontanim erekcijama bili su dostupni u 596 i 698 muškaraca. Prije operacije, seksualni interes, spolna aktivnost, spontana erekcija i orgazam bili su normalni u 99%, 82,1%, 90,0% i 90% muškaraca. Nakon RPE-a ove su brojke pala na 97,2%, 67,3%, 29,4% i 66,8%. Seksualne funkcije su ostale u 141 od 192 muškarca (73,4%) nakon 2-NS RPE, u 90 od 127 muškaraca (70,9%) nakon 1-NS RPE i 75 od 139 muškaraca (54,0%) nakon RPE bez NS. U postoperativnom razdoblju, orgazam je bio prisutan u 123 (77,4%) muškaraca starijih od 60 godina i 183 (61,2%) muškaraca u dobi od 60 i više godina. Seksualne funkcije ovisile su o dobi> 60 godina, operaciji bez NA i inkontinenciji (više od dva jastučića / dan). Nakon RPE, orgazmska funkcija prisutna je u većini muškaraca. Kirurgija bez očuvanja živaca, dob i izražena urinarna inkontinencija su čimbenici rizika za spolnu disfunkciju nakon RPE [10].

Onkološki rezultati prostatectomije retinalne radikale

Analiza prvih rezultata 15-godišnjeg praćenja bolesnika izloženih RPE pokazala je zadovoljavajuću razinu sigurnosti karcinoma. Tako je u svom radu M. Han i sur. pokazalo je da su stope preživljavanja bez rizika od 5, 10 i 15 godina (RRV) bile 84, 74 i 66%, a stope preživljavanja specifične za rak (RSV) od 5, 10 i 15 godina bile su 99, 96 i 90%. Bolesnici uključeni u studiju operirani su od 1982. do 1999. godine, a bolest je dijagnosticirana kod nekih pacijenata prije početka PSA razdoblja i stoga se može pretpostaviti da je RPE izveden u kliničkoj raka prostate, što je uobičajeno [11]. U drugoj velikoj studiji s medijskim promatranjem od 65 mjeseci K.A. Roehl i sur. pokazali su 10-godišnji RV, RSV i ukupni opstanak (OS) - 68, 97 i 83%, [12].

zaključak

Retinal RPE pokazuje zadovoljavajuće parametre daljinske onkološke kontrole na velikoj skupini bolesnika s karcinomom prostate. Potrebna je temeljita procjena somatskog statusa kod odabira bolesnika s rakom prostate, osobito nisko rizičnih skupina, za RPE. U tom smislu potrebno je daljnje istraživanje kako bi se potvrdile skupine pacijenata koji mogu tvrditi da su povoljni pokazatelji njihove onkološke sigurnosti, očekivani od kirurških intervencija.

REFERENCE

  1. Maligne novotvorine u Rusiji 2015. godine (morbiditet i smrtnost). Ed. Kaprina A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. M.: Moskva im. PA Herzen - podružnica Federalne državne proračunske institucije "NMIRTS" Ministarstva zdravstva Rusije; 2017.
  2. Kogan, M.I., Laurent, OB, Petrov, S.B. Radikalna kirurgija za rak prostate. M.: GEOTARMODIA; 2006.
  3. Klinička onkourologija. Ed. Matveeva B.P. M.; 2011.
  4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Anatomska i patološka razmatranja. Prostate. 1983; 4 (5): 473-85.
  5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. 30-godišnjica. J Urol. 2012; 188 (6): 2219-24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
  6. Alemozaff M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Benchmarks za operativne ishode i rezultate: Eur Urol. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
  7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Comparatie robotom potpomognuto protiv otvorene radikalne prostatectomy kontrole raka. Eur Urol. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
  8. Kliničke preporuke Europske udruge za urologiju, 2016. M.; 2016.
  9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Oblik prostate, vanjski strijalni sfinkter i radikalna prostatektomija: apikalna disekcija. J Urol. 1987; 138 (3): 543-50.
  10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgasmic disfunkcija. J Sex Med. 2010; 7 (3): 1216-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
  11. Han M, Parion AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Dugotrajna biokemijska bolest i opstanak specifičnog za rak zbog anatomske radikalne retropubične prostatectomije. Iskustvo od 15 godina Johns Hopkins. Urol Clin North Am. 2001; 28 (3): 555-65.
  12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Progresija raka i stope preživljavanja nakon anatomske radikalne retropubične prostatectomije u 3.478 slučajeva: dugoročni rezultati. J Urol. 2004; 172 (3): 910-4. Doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

Članak je objavljen u časopisu "Journal of Urology" №1 2018, str. 81-93

Prostata prostate u retini

Rak prostate jedan je od najčešćih malignih neoplazmi koji se pojavljuju kod muškaraca dobne skupine iznad 40 godina. Danas je u mnogim državama rak prostate objavljen prema dostupnim statistikama na trećem i ponekad drugom mjestu u mortalitetu zbog bolesti povezanih s rakom u muškaraca.

Najučinkovitiji i najčešći način liječenja ove lokalizirane bolesti je radikalna prostatektomija.

Metoda pozadilonnaya (očuvanje živaca) se najviše dokazala. Omogućuje jednostavan i besplatan pristup limfnim čvorovima zdjelice, au nekim slučajevima pruža najbolje šanse za očuvanje seksualne funkcije. Na primjer, ako prakticiraš perinatalni pristup, može se spasiti samo u 25 - 30% slučajeva. Istovremeno, radikalna retropubična prostatektomija ima veće stope. Također je lakše podnošljiv od drugih intervencijskih mogućnosti i ima znatno manji rizik od mogućih oštećenja na rektalnom području.

Nakon donošenja odluke o operaciji, liječnik je dužan razgovarati s pacijentom o uporabi opcije za spašavanje živaca. I sa svojim pristankom da počne kuhati za nju.

Rizici i komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom i nakon operacije

S operacijom, ponekad se pojavljuju problemi. Razmotrite ih detaljnije.

Tri glavna problema koji se opažaju u bolesnika nakon operacije:

urinarna inkontinencija; erektilna disfunkcija; moguće recidiva tumora (ova se pojava može procijeniti povećanjem razine PSA - prostate antigena).

Kako bi se smanjila pojava recidiva, moguće je ako provodite konstantan temeljit pregled bolesnih i odmah odgovorite na procese koji se pojavljuju u njima. Sprječavanje erektilne disfunkcije i urinarne inkontinencije također je moguće. Ovisi o kirurškoj tehnici. Također, nakon operacije, u mnogim slučajevima, erektilna disfunkcija uspješno se liječi inhibitorima fosfodiesteraze tipa 5 (na primjer, sildenafil).

No, postoje i drugi, manje uobičajeni rizici.

To uključuje:

krvarenje (postoperativno); tromboza koja se pojavila u dubokim venama u donjim udovima; oštećenje mjehura; emboliju arterija u plućima; infarkt miokarda; skleroza vrata (mjehur); neuspjeh anastomoze.

Ovi problemi su više ovisni o općem stanju pacijenta i kvalifikacijama kirurga koji obavlja operaciju. Dodamo da medicinske pogreške mogu čak dovesti do smrti pacijenta.

Stoga je vrlo važno, ako je potrebna radikalna prostatektomija, da se obratite modernim klinikama s izvrsnom reputacijom i visoko kvalificiranim stručnjacima.

Danas je značajno smanjena mogućnost ozbiljnih problema nakon takve operacije. To je zbog akumuliranog kirurškog iskustva i kompetentnog anatomskog pristupa.

Govoreći izravno o intraoperativnim komplikacijama, najčešće dolazi do venskog krvarenja. Oštećenja na području Santorini pleksusa mogu se pojaviti zbog disekcije u zoni endopedijalne fascije, naročito kada se povezuju venski leđni sustav. Ako je krvarenje već počelo, jedina metoda za zaustavljanje je zatvaranje venskog sustava, što se može učiniti tek nakon njegovog potpunog križanja. Ako to nije učinjeno, pokušaj sprječavanja krvarenja dovest će do njegovog jačanja, kao i otvaranja ozlijeđenih žila.

Potrebna je kompetentna hemostaza, budući da se sjecište takvog organa kao uretre mora izvesti s izvrsnom vidljivošću. Ako su sve faze kirurške intervencije bile izvrsne, tada gubitak krvi, čak iu najgorem slučaju, ne smije biti veći od jedne litre.

Kada se izvodi radikalna prostatektomija, u rijetkim slučajevima može doći do oštećenja koja se javljaju u uretru i rektumu. Ako se priznaju odmah, problemi s ureterima zahtijevaju ponovnu implantaciju. Također se uklanja oštećenje rektuma. To se događa ovako. Najprije osvježite rubove kvarova. Zatim je ušiven (koristi se dvostruki šav). Zatim se sfinkter širi i rezultirajuća rana se ispire specijaliziranom otopinom koja sadrži antibiotike.

Razumno je staviti veliki omentum umetnut u kompaktan rez peritoneuma između uretrovske anastomoze i rektalnog područja.

Nakon kirurškog zahvata pacijenti propisuju različite antibiotike koji imaju široki učinak pozitivnih učinaka na anaerobnu i aerobnu floru.

Zbog toga pacijenti mogu izbjeći rectourethralnu fistulu, zdjelicu apsces i infekciju nastale rane.

Što biste trebali znati pri pripremanju i provođenju operacije?

Priprema prije operacije

Sama operacija treba provesti tek nakon 6-8 tjedana, od trenutka transuretralne resekcije žlijezde. Kada je učinjena biopsija prostate, procesi upale u tkivima susjednih tkiva obično počinju postupno smanjivati, a operacija se izvodi u gore navedenim razdobljima.

Klistir je također učinjeno za čišćenje crijeva prije takvog postupka i vezanje donjih ekstremiteta. Prije operacije, liječnici zahtijevaju pacijentu da prestane uzimati antikoagulanse s dugoročnom izloženosti unaprijed.

Kirurška tehnika

Napominjemo neke točke postupka. Postavljanje kratera Foley u mjehur. Da bi se proizvela extraperitonealna laparotomija (niži medijan), pacijent se nalazi na leđima, dok je na položaju Trededenburga na specijaliziranom stolu djelomično slomljenom u području pupka za operaciju. To omogućuje povećanje udaljenosti između pupka i simfize.

Prilikom disekcije zida (prednje strane) mjehura u zoni povezanosti s prostatom, morate osigurati da rez ne prođe kroz tkivo tog organa. Kada se Foley kateter pojavljuje u lumenu mokraćnog mjehura, ovaj balon ispušta. Zatim se uvodi u ranu koju je nosio i koristi za vuču. Za vizualizaciju usta uretera staviti posebnu kuku (cistična). Stražnje i stražnje zidove, povezane s vratom mjehura, se izdvajaju strogo uz liniju koja prolazi u prostatu.

Kao što je gore spomenuto, kada se ukloni prostata, obavlja se kljun kanala za odstranjivanje sjemena, kao i sjemenskih vezikula, skrupulozna hemostaza.

Ako postoji sumnja da se ureteri mogu zadržati netaknuti, a također je potrebno osigurati sigurnost tijekom zatvaranja mjehura, onda ih treba izliječiti.

Kako ne bi došlo do stezanja anastomoze, potrebno je ukloniti sluznicu mokraćnog mjehura, u području nekih catgut šavova. Kao što je već spomenuto, njegov vrat je šav s dvostrukom redom šavom (vrsta lupanja) do određenih indeksa promjera (tako da propušta vrh površine indeksnog prsta).

Postoperativno razdoblje

Kada se izvodi radikalna prostatektomija započinje postoperativni tretman. Za dva do tri dana preporuča se uzimanje opioidnih analgetika. Potrebno je za analgetski učinak. Zatim se postiže rektalnim (ponekad intramuskularnom metodom) davanjem diklofenaka.

Tijekom dana nakon operacije potrebno je ograničiti upotrebu tekućine drugoga dana - kako bi se smanjila uporaba raznih namirnica (i masnih i mršavih). Samo 3. dan možete normalno jesti.

Odvodi se uklanjaju kad se pražnjenje počinje zaustaviti. Obično, do kraja prvog tjednog razdoblja (ako nema komplikacija) pacijenti se ispuštaju zajedno s trajnim kateterom u uretru. Nakon 21 dana uklanja se, nakon čega pacijenti počinju izvoditi poseban skup vježbi kako bi ojačali mehanizam sfinktera.

Biokemijska relapsa

Radikalna prostatektomija je tradicionalni način liječenja pacijenata koji imaju klinički lokalizirani rak prostate. To je zasluženo smatrati najpouzdanijom opcijom za uklanjanje ove bolesti. No, otprilike, trećina pacijenata povećava PSA, u razdoblju nakon operacije.

Biokemijska relapsa je otkriveni porast PSA na "negativne vrijednosti" ili njegov rast nakon određenog vremena normalizacije.

Ali čak i ako je takav porast zabilježen, a zatim s neznatnim viškom praga, nema potrebe za zračenjem ili postupcima hormonske terapije.

Mnogi visoko kvalificirani liječnici vjeruju da mali, ali neprekidan porast PSA nakon radikalne prostatectomije nije dokaz povrata bolesti koja je počela.

U mnogim slučajevima, nepromijenjeno tkivo prostate može biti prisutno na rubu resekcije (vrlo često na vrhu). Dobro je i može se otkriti u 15 posto biopsija izvedenih nakon operacije iz vezikularne anastomoze u uretru.

Također, povećanje PSA razine može se objasniti postojećim tkivima koja proizvode tu tajnu. Mogu se naći u mokraćnom mjehuru, slezeni, paravijalnom tkivu i podnožju mokraćne cijevi. Potrebno je jasno razlučiti situacije kada se pas porasla odmah nakon operacije, a kada se nakon određenog vremenskog razdoblja primijećen porast.

U prvom slučaju to može biti zbog prisutnosti metastaza tijekom RPD-a ili otkrivanja pozitivne kirurške margine. Druga je mogućnost zbog napretka metastaza ili recidiva lokalne prirode.

Dovoljno vrijeme za poluživot ovog proteina (PSA), prema stručnjacima, iznosi oko 2,6 dana. Smanjenje do neprimjetljive razine, provodi se u roku od dva do četiri tjedna, ukoliko se tkivo žlijezda (koja uključuje i maligne i benigne dijelove) potpuno uklanja tijekom RPP. Liječnici preporučuju pokretanje PSA mjerenja tri mjeseca nakon izvođenja radikalne prostatectomije.

Minimalna razina PSA otkrivena u krvi često ovisi o korištenim laboratorijskim metodama, ali se u pravilu ne mogu odrediti pokazatelji manji od 0,1 ng / ml. Ako se razina nakon operacije ne može odrediti, to ne znači potpuni oporavak. U 40% takvih pacijenata dolazi do ponovnog pojavljivanja tumora.

Značajan klinički pokazatelj smatra se porastom razine PSA od više od 0,4-ex ng / ml. Medicinski znanstvenici su pokazali da takvi brojevi pokazuju povratak bolesti u roku od šest mjeseci do četrdeset i devet mjeseci nakon operacije.

Metode i vrijeme napredovanja bolesti, ako se detektira biokemijska recidiva, mogu biti različiti. Od trenutka otkrivanja recidiva do pojave značajne kliničke metastaze, koji će zahtijevati neposredan liječenje, obično je potrebno oko 8 godina, a kasnije liječenje životom se može produžiti za još pet godina, nakon čega dolazi do smrti od raka prostate.

Također, stručnjaci su mogli ustanoviti da u bolesnika s visokom razinom Gleasonovog iznosa, vrijeme pojave metastaza značajno se smanjuje. To je osobito istinito ako je vrijeme tijekom koje je biokemijska recidiva razvijena bila manja od dvije godine.

Pacijenti koji imaju visok rizik od daljnjeg napretka tumora su među najvišim kandidatima za adjuvantnu terapiju što je prije moguće.

Izrada ispravne dugoročne prognoze kod muškaraca s rekurentnim rakom prostate je težak zadatak. Potrebno je uzeti u obzir veliki broj čimbenika. Prije svega, to je stupanj tumora prema Gleasonu, stupnju bolesti, postojećem stanju limfnih čvorova, promatranim PSA vrijednostima (preoperativno).

U svakom slučaju, potrebno je pacijenta pratiti iskusni medicinski stručnjaci. Tada su šanse za oporavak, ili barem produljenje života, bitno porasle.

Proctektomija je vrsta kirurške intervencije u kojoj se provodi potpuno uklanjanje prostate. Indikacije za operaciju su maligni tumori prostate, kao i benigne neoplazme (adenomi) velike veličine s neučinkovitosti drugih metoda liječenja.

Vrste operacija i metode provođenja

Prostatectomije su podijeljene, ovisno o načinu operativnog pristupa, otvorenom i laparoskopskom. Otvorene su retropubične (uvlačive) i perinealne. U praksi se bolovi leđa vrše češće.

Radikalna prostatektomija ne uključuje samo potpunu uklanjanju tkiva prostate, već i uretre, sjemene mjehuriće, limfne čvorove i neurovaskularne snopove koji prolaze kroz prostatu. Svrha ove operacije ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i provodi se bilo kojim od sljedećih pristupa.

Radikalna prostatektomija

U slučaju retropubične prostatectomije, u sredini trbuha ispod pupka, u smjeru stidne kosti, duljine do 12 cm, u području zdjelice, otvoren je otvor prostate koji se zajedno s sjemenim mjehurićima odvaja od mjehura i odstranjuje iz tijela. Dobivena tkiva su ispitana (histološki, u laboratorijskim uvjetima), rezultat je prikazan otprilike u tjednu.

U slučaju radikalne operacije, križanje kavernoznih živaca je obavezno. Ovo krši seksualnu funkciju.

Neurovaskularni snopovi prolaze blizu prostate, a mogu biti pogođeni patološkim procesom. Uz veliku prevalenciju tumora i maligne prirode, nije moguće sačuvati ove formacije (i erektilnu funkciju). Preporučljivo je razgovarati o ovom aspektu s kirurgom prije operacije radi razjašnjavanja vjerojatnosti slabljenja ili gubitka potencijala nakon prostatectomije.

Radikalno uklanjanje prostate.

Završna faza operacije je povezivanje uretre s mokraćnim mjehura, ugradnja drenažne cijevi u području udaljenih organa, te provođenje katetera kroz mokraćnu cijev u mokraćni mjehur.

Prostatacije retinalne mreže omogućuju uklanjanje limfnih čvorova zdjelice, dijagnosticiranje intraoperativnih (tijekom operacije) za prisutnost tumorskih stanica, što omogućuje razjašnjenje opsega procesa i povećanje učinkovitosti operacije.

Retropubična prostatektomija ima najdulje trajanje (do 4 sata), s perinealnim i laparoskopskim pristupom - oko 2-3 sata.

U perinealnoj prostatektomiji, između anusa i skrotuma je načinjen rez. Ova vrsta operacije ima nedostatak da nema pristup limfnim čvorovima zdjelice, čije uklanjanje uključuje radikalnu prostatectomiju. Perineal je metoda izbora za osobe s značajnom viškom težine.

Laparoskopska kirurgija

Tijekom laparoskopske kirurgije obavljaju se 3-6 rezova (1-1,5 cm), gdje se postavlja optički sustav. Optički sustav omogućuje vam osvjetljavanje radnog polja, snimanje na fotoaparatu i prijenos slike na monitor. Također u rezu postavljaju se posebni alati kojima se uklanja prostata.

Laparaskopska operacija prostate.

Trenutno je takozvana robotska pomoć prostatectomija se obavlja laparoskopski. Njegova je razlika u tome da se tijekom operacije rade vrlo precizni robotski manipulatori, koji kontroliraju liječnici.

Kontraindikacije za operaciju

Velika količina kirurškog zahvata i uklonjena tkiva, potreba za općom anestezijom, trajanje do 4 sata određuje niz ograničenja i značajki tijekom pripreme.

stariji od 70 godina; dekompenzacija i teška oštećenja kardiovaskularnog sustava; planirani lijekovi koji utječu na sustav koagulacije krvi (fraxiparin, heparin, aspirin, varfarin, sincumar, klopidogrel).

Kirurgija je moguća ne manje od tjedan dana nakon ukidanja lijekova koji usporavaju zgrušavanje krvi.

Posljedice i komplikacije

Potrebno je razlikovati komplikacije povezane s bolešću, koja je prostatacija i posljedice same operacije.

Kršenje uriniranja najčešća je komplikacija nakon prostatectomije.

Kirurgija može biti komplicirana:

kršenje mokrenja (češće - urinarna inkontinencija); sužavanje lumena uretre kao rezultat traumatizacije (stezanje); kršenje moćnosti; trombozu; disfunkcija crijeva.

Značajke razdoblja oporavka

Trajanje razdoblja oporavka u prosjeku je 1,5-2 mjeseca.

Njeno trajanje ovisi o:

ozbiljnost bolesti; volumen operacije (uklanjanje prostate ili limfne i krvne žile, samo živčani snopovi); dob; opće zdravlje pacijenta.

Rani postoperativni period i boravak u bolnici variraju od jednog do tri tjedna. S laparoskopskim operacijama obično 7-10 dana.

Osnova rehabilitacije u ranoj doba je odgovarajuća anestezija, infuzija dovoljne količine soli i hranjivih otopina za vraćanje ravnoteže vode i soli, normalizacije crijevne aktivnosti i uriniranja.

Možete piti vodu 3-4 sata nakon što se pacijent probudio i oporavio nakon anestezije. Jedući liječnik dopušta, u nedostatku komplikacija, dan nakon operacije.

Preporučeno kao ishrana u ranim danima:

mliječni proizvodi koji ne sadrže šećer; kuhano ili parno meso (teletina, kunić, purica); niske masnoće kuhane ribe (šuga); jaja.

Od drugog ili trećeg dana, dijeta se može proširiti s kuhanim povrćem (repa, mrkve) u obliku salata uz dodatak biljnog ulja, šljive od vapno. Takva hrana pomaže normalizaciji rada crijeva. Nakon prvog samoupravljanja (u većini slučajeva - nakon 2-3 dana), možete se postupno i pažljivo prebaciti na uobičajenu prehranu, isključujući iritirajuće začine (ocat, papar), kao i dimljeni meso i salinitet.

Nakon prostatectomije, poslijeoperacijske zone odvoda se uklanjaju 4-5 dana, suture se uklanjaju nakon 1-2 tjedna. Mokraćni kateter koji je instaliran tijekom operacije duži je u mjehuru, tretira se svakodnevno i uklanja se nakon 2-3 tjedna.

Nakon operacije ne možete podići težine.

Za prevenciju vaskularnih tromboznih komplikacija i zagušenja u plućima, kako to propisuje liječnik, preporučuje se ustajanje, počevši od 2-3 dana nakon operacije. U budućnosti, postupno proširite način motora. Fizička aktivnost se ne preporuča do potpunog oporavka (do 2 mjeseca).

U ranom razdoblju vrlo je važno držati mjesto postoperativne šavove pomoću jastuka tijekom naglim pokretima (kihanje, kašljanje, smijeh). U budućnosti, za očuvanje šavova i sprečavanje razvoja postoperativne kile, koriste se posebni zavoji, koji se moraju nositi (ležeći) prije hodanja i druge manje fizičke aktivnosti. Njihova konstantna nošenja se ne preporuča, jer to rezultira slabljenjem mišićnog okvira.

Kako biste smanjili nelagodu u području šavova, preporučujemo:

nositi labave hlače ili trenirku; upotrijebite okrugla posuda s punilom (gel ili pjenasta guma) kako bi se smanjio pritisak u području prepona kada je sjedište tijela; udobna stolica.

Tijekom prvog mjeseca morate izbjegavati težine dizanja (ne možete podići više od 3-5 kg), aktivnu tjelesnu aktivnost.

10 dana nakon operacije, potrebno je postupno proširiti aktivnost motora: šetnje na svježem zraku povećavajući vrijeme od 15 do 45 minuta. Povratak na vožnju automobila može biti 3 tjedna nakon operacije. Uobičajene jutarnje vježbe i nastavak seksualnog života (uz održavanje erektilne funkcije tijekom operacije) mogu se započeti 2 mjeseca nakon operacije.

Mogućnost oporavka i ponavljanja bolesti

Oporavak ili kompletan lijek je vjerojatno uz ranu dijagnozu malignih tumora, kao i pravovremenu intervenciju s dobroćudnim. Nakon prostatectomije stopa preživljavanja za pet godina doseže 100%, desetgodišnju - od 60 do 95%, ovisno o vrsti i opsegu tumorskog procesa, kao i potpunim uklanjanjem svih tumorskih stanica. Treba imati na umu da za većinu malignih tumora liječenje nije ograničeno samo na uklanjanje prostate. Primijenite druge vrste liječenja: zračenje, kemijske metode.

Kako bi se kontroliralo moguće ponavljanje malignih tumora, koriste se razine praćenja PSA.

Prostata specifični antigen (PSA) je marker onkoloških procesa i dramatično se povećava u malignim tumorima prostate. Prvi put ispitivanje ovog pokazatelja u pacijenta koji je podvrgnut prostatektomiji obavlja se 3 mjeseca nakon operacije.

Ako su razine PSA veće od 0,2 ng / ml, postoji zabrinutost da će se bolest ponavljati.

Daljnje dinamičko praćenje razine PSA:

u prvoj godini nakon operacije - 3-4 puta godišnje; u drugoj godini - 2 puta godišnje; zatim jednu studiju godišnje.

Razina PSA nakon prostatectomije ne smije prijeći 0,2 ng / ml. Ako raste, to ukazuje na prisutnost recidiva ili metastatskih stanica koje proizvode PSA. Budući da je otkrivanje u krvi povećane količine ovog antigena znatno ispred potvrde prisutnosti malignih stanica pomoću instrumentalnih (ultrazvučnih, CT, MRI) metoda, to se stanje naziva biokemijska relapsa.

Kada se utvrdi dijagnoza ponovnog pojavljivanja raka prostate, za liječenje se koriste konzervativne metode.

Najučinkovitiji su:

daljinsko ozračivanje daljinskog tumorskog kreveta; liječenje s fokusiranim ultrazvukom visokog intenziteta (HIFU), koji omogućuje da vidno djelovanje utječe na područja duboka u tijelu; hormonsku terapiju, uključujući u kombinaciji s kemoterapijom.

U slučaju kašnjenja (ne prije 2 godine) biokemijskog ponavljanja i sporog porasta razine PSA (više od 10 mjeseci) ograničeni su na praćenje i kontrolu općeg stanja tijela i mogućih promjena na području zdjelice.

Preporučeno za pregled:

Što još može pratiti hormonsko liječenje?

U pozadini kontinuirane hormonske terapije, poremećaja metabolizma lipida i minerala moguće su promjene izgleda, raspoloženja, pa čak i mentalnih sposobnosti. Srećom, takve komplikacije su rijetke. Vjerojatnost i težina njihova, prije svega, ovisi o individualnim karakteristikama pacijenta, kao io trajanju hormonskog tretmana.

Ginekomastija (povećanje grudi). Pojavljuje se dugoročno liječenje LHRH ili antiandrogena. Da bi se spriječila ginekomastija, ponekad se koristi zračenje dojki. S ozbiljnim povećanjem mliječnih žlijezda može se zahtijevati operacija.

Dobitak težine U pravilu, na pozadini hormonske terapije, pacijenti dobivaju težinu od 3-7 kg, što je povezano s povećanjem mase masnog tkiva (uglavnom u abdomenu) uz istodobno smanjenje mišićne mase.

Atrofija testisa. Često, pacijenti primjećuju da na pozadini hormonske terapije, testisi se smanjuju. Taj fenomen je reverzibilan, s ukidanjem liječenja, testisi se ponovo povećavaju, ali rijetko dostižu svoju izvornu veličinu.

Smanjena gustoća kostiju (osteoporoza). Dijagnirano denzitometrijom. Zabilježeno je da se na pozadini MAB-a tijekom jedne godine gustoća kosti smanjuje za 4,7% (u normi - 0,5-1%).

Kako bi spriječili osteoporozu, ponekad propisane lijekove koji sadrže kalcij i vitamin D.

Anemija (smanjenje broja crvenih krvnih stanica). Međutim, u većini pacijenata otkriveno je samo 10-15% slučajeva liječenja.

Kršenje metabolizma lipida (masnoće). Razina kolesterola i lipoproteina niske gustoće (LDL) raste na pozadini hormonske terapije, što se lako može otkriti testovima krvi. U nekim slučajevima, propisati lijekove koji smanjuju kolesterol.

Hormonska terapija zbog ne sasvim razumljivih razloga može pogoršati pojavu bolesti poput dijabetesa i hipertenzije. Pacijenti koji pate od tih bolesti treba pratiti liječnici odgovarajućeg profila.

Promjena raspoloženja. Neki pacijenti bilježe smanjenje raspoloženja, stalan osjećaj umora. Redovita vježba (gimnastika, dumbbells, oprema za vježbanje) pomaže u borbi s tim problemima. U nekim slučajevima propisuju se antidepresivi.

Možda je najočitiji način osloboditi pacijenta od tumora ukloniti ga operacijom.

Zato su prvi pokušaji liječenja raka prostate početkom 20. stoljeća bili povezani s razvojem tehnike za radikalnu prostatectomiju, operacijom za uklanjanje prostate. Međutim, usprkos razvijenom perinijalnom pristupu (prema Jungu), a kasnije pristupu leđima (prema Milinu), ove operacije nisu bile široko korištene zbog značajnog gubitka krvi zbog prvenstveno obilježja dobave krvi u zdjeličnim organima.

Samo u kasnim 70-im, Patrick Walsh razvio je metodu vezanja posuda u procesu izoliranja prostate, omogućujući vam da izvedete posadilonsku radikalnu prostatectomiju s minimalnim gubitkom krvi. Početkom 80-ih godina došlo je do promjene u operaciji očuvanja neurovaskularnog paketa, tzv. Prostatectomije koja štedi živce, koja prema autoru sprečava razvoj erektilne disfunkcije.

Ova dva događaja dovela su do činjenice da je od sredine 1980-ih, kirurgija postala jedna od glavnih vrsta liječenja lokaliziranog raka prostate. Deseci tisuća radikalnih prostatektomija, uključujući laparoskopski pristup, izvode se svake godine svake godine. Istodobno, ova operacija ostaje jedno od najtežih urologija.

Koji su načini uklanjanja prostate?

Radikalna parostectomija može se izvesti retinalnim, perinealnim i laparoskopskim pristupima.

Što je retinalna prostatektomija?

Najčešće se koristi pristup mrežnice (incizija se vrši vertikalno ispod pupka), jer istovremeno omogućuje prostatektomiju uklanjanje susjednih limfnih čvorova (takozvana limfna adenektomija zdjelice). U nekim klinikama prvo se uklanjaju limfni čvorovi i šalju za hitno histološko ispitivanje. Ako se u njima detektiraju metastaze, radikalna prostatektomija se ne izvodi, nudeći pacijentu zračenje ili hormonsku terapiju.

U odsustvu metastaza izvodi se radikalna prostatektomija, tj. Uklanja se prostata, dio uretre koji prolazi kroz prostatu i sjemene vezikule. Operacija se dovršava nametanjem anastomoze (veze) između uretre i mjehura.

Što je perinealna radikalna prostatektomija?

Između skrotuma i anusa načinjen je rez u obliku obrnutog U. Ova metoda ima brojne prednosti: pristup je manje traumatski, popraćen je manjim gubitkom krvi, bol nakon što je operacija manje izražena, liječenje rana je brže. Osim toga, ovaj pristup je prikladniji kirurgu jer pruža idealne uvjete za obavljanje najsloženije faze operacije - nametanje anastomoze. Međutim, sa svim prednostima perinealne prostatectomije, ima jedan vrlo ozbiljan nedostatak - nemogućnost izvođenja prsne limfadenektomije. Limfni čvorovi mogu se ukloniti dodatnim rezom iznad maternice ili pomoću laparoskopskog pristupa. Srećom, danas u mnogim pacijentima, rak prostate je otkriven u ranoj fazi, kada je rizik od metastaza minimalan.

Što je prostatektomija koja štedi živce?

Na stranama prostate su neurovaskularni snopovi, pružajući erekciju. Očuvanje oba ili barem jednog od njih u pacijenata s malim tumorom teoretski omogućuje izbjegavanje erektilne disfunkcije (impotencija).

Ova tehnika može se koristiti samo u maloj skupini bolesnika s minimalnom veličinom tumora. Ako postoji tumor koji se nalazi u vrhu prostate ili zauzima oba režnja, rizik od širenja procesa izvan kapsule je visok. U takvim slučajevima, pokušaji održavanja erekcije mogu dovesti do nepotpunog uklanjanja tumora, zbog čega operacija nije radikalna.

Prisutnost problema s montažom prije operacije također baca sumnju na prikladnost primjene tehnike uštede živaca. Osim toga, ne bismo smjeli zaboraviti da je za održavanje normalne erekcije neophodna adekvatna krvotvornost penisa, što također može biti pogođena radikalnom prostatektomijom, tako da čak i uz pravilnu izvedbu korištenje ove tehnike možda neće dati očekivane rezultate.

Koliko dugo ću biti u bolnici nakon operacije?

U pravilu, bolesnici se ispuštaju 7-10 dana nakon operacije. O otprilike jednakom broju dana preporučljivo je ostati kod kuće prije odlaska na posao. Treba imati na umu da nakon bilo kakve operacije mogu nastati komplikacije koje zahtijevaju duži boravak u bolnici.

Koje su prednosti radikalne prostatectomije?

Radikalna prostatektomija može spasiti pacijenta od raka jednom zauvijek, što je glavna i neosporna prednost ove operacije. Prema rezultatima, radikalna prostatektomija je usporediva s drugom vrstom radikalne terapije - terapijom zračenjem. U pravilu, bolesnici odabiru radikalnu prostatectomiju, želeći se riješiti organa koji su pogođeni rakom "u jednom sjedenju". Osim toga, udaljena prostata prolazi kroz patološki pregled, koji omogućuje točnu procjenu tumorske faze i, ako je potrebno, preporuke za daljnje liječenje (takozvana adjuvantna terapija).

U kojim slučajevima je lokalizirani rak prostate operiran?

Operacija je indicirana ako je očekivani životni vijek veći od 10 godina. Ovo je razdoblje tijekom kojeg, ako se ne liječi, tumor se širi izvan prostate i javljaju se metastaze, što u konačnici dovodi do smrti.

Na primjer, lokalizirani rak prostate, otkriven kod 80-godišnjaka, vjerojatno neće imati vremena da utječe na njegovo zdravlje ili postane uzrok smrti. U tom slučaju, trebali biste napraviti izbor u korist dinamičkog promatranja ili palijativnog tretmana. Osim toga, s dobi, rizik komplikacija povećava se mnogostruko, što nas također prisiljava da napustimo operaciju.

Istodobno, operacija 60-godišnjeg pacijenta ne samo da će se riješiti tumora već će ga vratiti punom životu dugi niz godina. Štoviše, rizik od komplikacija nakon operacije u ovom dobu je minimalan.

Kada trebam odbiti operaciju?

Prilikom odlučivanja o potrebi radikalne prostatectomije, prije svega, oni uzimaju u obzir stanje zdravlja i dob pacijenta. Uz očekivano trajanje života kraće od 10 godina, operacija bi trebala biti napuštena u korist manje traumatskog liječenja. U pravilu, operacija se nudi bolesnicima u dobi od 70 do 75 godina.

Postoje i drugi čimbenici koji utječu na izbor liječenja. Na primjer, pretilost uvelike komplicira implementaciju radikalne retropubične prostatectomije. U tom slučaju koristi se perinealni pristup.

Što mogu riskirati s pristankom na operaciju?

Svaka operacija predstavlja opasnost za zdravlje i život pacijenta, a posebno takav kompleks i traumatičan, kao i radikalna prostatektomija. Zadatak liječnika je obavijestiti pacijenta o mogućim rizicima koji su povezani s operacijom. U mnogim klinikama pacijenti prije operacije potpišu informirani pristanak koji sadrži informacije o mogućim komplikacijama.

Tijekom operacije može doći do oštećenja mjehura ili rektuma. Anestezija (bol reljef tijekom operacije) također može dovesti do komplikacija zbog nuspojava uporabljenih lijekova ili alergija. Malo je vjerojatno razvoj komplikacija vitalnih organa (srca, pluća), međutim, ako se dogodi, to može biti kobno. Vjerojatnost smrti tijekom radikalne prostatectomije, prema različitim autorima, iznosi 0,1-0,7%. U tom slučaju rizik ovisi o dobi pacijenta. Dakle, kod izvođenja radikalne prostatectomije u bolesnika starije od 80 godina, stopa smrtnosti je 5%. Gubitak krvi obično je zanemariv. Transfuzija krvi je potrebna samo u 5% pacijenata kod prostate oblikovane prostatectomije, te u 1% pacijenata s perinealnom prostatektomijom.

Koja od opisanih metoda radikalne prostatectomije može se nazvati tipičnim?

Retropubička radikalna prostatektomija ima dvije značajne prednosti u odnosu na druge tehnike. Prvo, tijekom operacije, mogu se ukloniti limfni čvorovi zdjelice, a drugi se može zadržati neurovaskularni snopovi. Zato se ova inačica operacije najčešće provodi.

Prostctomija perinealnih radikala karakterizira manji gubitak krvi i kraći period oporavka. Istraživanja su pokazala da su dugoročni rezultati, kao i učestalost urinarne inkontinencije i erektilne disfunkcije pri korištenju ove dvije metode pristupa gotovo isti.

Izbor metode radikalne prostatectomije ovisi o karakteristikama kliničke situacije i o preferencijama vašeg liječnika.

Je li operacija moguće kada se tumor širi izvan kapsule (lokalizirani rak)?

Da, u nekim je klinikama radikalna prostatektomija izvedena u kliničkoj fazi T3, no takva taktika nije općenito prihvaćena, budući da kod lokalno naprednog procesa postoji visok rizik od nepotpunog uklanjanja tumora. U pravilu, operacija se kombinira sa zračenjem ili hormonskom terapijom. Kombinacija zračenja i hormonske terapije trenutačno se smatra standardnom taktikom za lokalno distribuirani proces.

Koja se razina PSA može smatrati normalnom nakon operacije?

S radikalnim uklanjanjem prostate, razina PSA treba biti ispod 0,2 ng / ml. Veći brojevi pokazuju prisutnost tumorskih stanica u tijelu.

Koliko često PSA određuje nakon operacije?

Prva definicija PSA provodi se najranije 4-6 tjedana nakon operacije, što je povezano s dugim poluživotom PSA. Zatim, tijekom prve godine, PSA se određuje jednom u tri mjeseca, u idućih 2 godine - jednom u 6 mjeseci, a zatim godišnje.

Što se može povezati s povećanjem PSA od više od 0,2 ng / ml?

Tijekom operacije ponekad se uklanja samo dio prostate. U ovom slučaju, PSA se određuje na dosljedno niskoj razini zbog normalnih stanica prostate. Povećani broj PSA općenito sugerira povratak raka.

Je li radikalizam operacije povećan kada se uklone prsni limfni čvorovi?

Ne, ne raste. Limfadenektomija zdjelice izvodi se u dijagnostičke svrhe. Dokazano je da u prisutnosti tumora u regionalnim limfnim čvorovima vjerojatnost udaljenih metastaza doseže 85% (kada se promatra 10 godina), bez obzira na vrstu radikalnog liječenja. U slučaju otkrivanja zahvaćenih limfnih čvorova nakon radikalne prostatectomije, adjuvantna terapija (hormonska ili radioterapija) je indicirana za pacijente.