Search

Radikalna mrežnica prostatectomije

MB Chibichyan
FSBEI HE "Rostov državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije; Rostov-na-Don, Rusija

uvod

Rak prostate (rak prostate) jedan je od najčešćih karcinoma na svijetu. Prema suvremenim epidemiološkim podacima, ova bolest je druga u strukturi smrtnosti od raka kod muškaraca. U 2015. godini, prema SEER-u (Surveillance, Epidemiology and End Results), statistička baza podataka Nacionalnog instituta za rak (SAD), u Sjevernoj Americi otkrivena je više od 220.800 novih slučajeva raka prostate, 27.540 muškaraca je umrlo od ove bolesti (Slika 1). Udio lokalnog raka prostate - 79%, lokalno napredni - 12%, metastatski - 5%, au 4% raka prostate zabilježen je u nepoznatoj fazi. U 2014. godini bilo je oko 3085209 muškaraca s karcinomom prostate u Sjedinjenim Državama (h? Ps: //seer.cancer.gov/sta? Acts / html / prost.html). Također se procjenjuje da će godišnja incidencija raka prostate u Sjedinjenim Američkim Državama porasti sa 192280 u 2009. na 384000 u 2025 i na 452000 u 2045.

Prema istraživanju imRT njima. PA Herzen, objavljen 2017, je "bruto" učestalost raka prostate u Ruskoj Federaciji tijekom proteklih 15 godina od 2001. do 2015. godine. povećana je 3,0 puta od 19,01 do 57,22 slučaja na 100 tisuća stanovnika. A u 2015. godini u Rusiji je otkriveno 38812 novih slučajeva raka prostate [1].

Opće odredbe u problemu liječenja lokalnog raka prostate

Radikalno kirurško liječenje raka prostate - radikalna prostatektomija (RPE) - uključuje uklanjanje prostate u jazu između membranskog uretre i vrata mokraćnog mjehura, oba sjemena vezikula i bilateralna resekcija posterolateralnih neurovaskularnih snopova. Cilj RPE-a trebao bi biti na bilo koji način iskorijeniti bolest, uz održavanje kontinenta i, ako je moguće, potenciju. Povećanje komorbiditeta značajno povećava rizik od smrti od uzroka koji nisu rak prostate. Procjena očekivanog trajanja života je od najveće važnosti kada obavještava pacijenta o operaciji. Trenutno, tri velike obećavajuće randomizirane kliničke studije izvijestile su o prednostima radikalnog liječenja na trudnoću i aktivnom praćenju kod muškaraca s niskim i srednjim rizikom karcinoma prostate.

Radikalna prostatektomija može se izvesti otvorenim (retropubnim, perinealnim), laparoskopskim ili robotskim pristupima. Niže stope pozitivnih kirurških marža među iskusnim kirurzima upućuju na to da iskustvo i pažljiva pozornost na kirurške pojedinosti utječu na kvalitetu liječenja raka [2].

RPE je jedna od metoda liječenja lokalnog raka prostate. Ostale metode uključuju aktivno praćenje, vanjsku terapiju zračenjem, brachiterapiju i hormonsku terapiju.

Odluke o liječenju moraju se poduzeti nakon što su sve vrste skrbi raspravljane multidisciplinarnim konzultacijama (uključujući urolome, onkologe i radiologe), a također i nakon usporedbe prednosti i nuspojava svake terapijske metode s pacijentom.

Slika 1. Prevalencija i smrtnost raka prostate u SAD-u

Ovo predavanje obuhvatit će aspekte prostate radikale prostatectomy.

Povijest

Po prvi put, engleski urolor Millin predložio je posadilonsku tehniku ​​za radikalnu prostatectomiju 1947. godine. Nakon toga, europski i američki urolozi uveli su niz poboljšanja operativne tehnike [2-4]. Međutim, ova operacija nije bila naširoko korištena ni u Rusiji niti u svijetu sve do osamdesetih godina. zbog niza značajnih razloga: rijetka dijagnoza raka prostate ograničenog na orgulje, nedostatak pouzdanih metoda za otkrivanje metastaza, složenost tehnike obavljanja same operacije i životno ugrožavajuće komplikacije koje prate, kao što je prije svega masivan krvarenje. Osamdesetih i devedesetih godina dvadesetog stoljeća bili su obilježeni brojnim inovativnim anatomskim zbivanjima. Napredak u proučavanju zdjelične venske anatomije, kirurške anatomije kavernoznih živaca i vanjskog uretralnog sfinktera omogućio je razvoj tehnike nazvane anatomski RPE. Tehnika operacije koja je predložena i koju prvo izvodi P.S. Walsh je u 1982. značajno smanjio morbiditet i poboljšane funkcionalne postoperativne ishode (smanjenje učestalosti postoperativne inkontinencije i erektilne disfunkcije), što doprinosi širokoj primjeni metode kao standarda za liječenje lokaliziranog raka prostate. Dugoročni rezultati pokazali su visoku učinkovitost RPE u odnosu na onkološku kontrolu i kvalitetu života pacijenata - u 2012. godini J.K. Mullins i sur. objavljeni podaci više od 25 godina postoperativnog promatranja [5].

Istodobno je formiran suvremeni koncept dijagnoze i postavljanja karcinoma prostate koji su pridonijeli razvoju dijagnostičkog uzbuđenja i ponovnom procjenjivanju epidemioloških parametara raka prostate. Devedesetih godina. postalo je očito da je rak prostate najčešća bolest tumora kod muškaraca u Sjedinjenim Državama, au razvijenim zemljama Europe zauzima drugo mjesto nakon tumorskih lezija kože. U Ruskoj Federaciji raširena upotreba RPE započela je u drugoj polovici devedesetih godina.

Razvoj dijagnostike i poboljšanje kirurških zahvata prostatne žlijezde dali su ogroman poticaj razvoju radikalne kirurgije za rak prostate. U vodećim zemljama svijeta, RPE je postala najčešća urološka intervencija [2, 3].

Posljednjih godina, robotska radikalna prostatektomija je stekla popularnost. Alemozaff ar M et al. izvijestiti da ako je početkom 2000-ih. U Sjedinjenim Američkim Državama, prostatektomija retropubične radikale provedena je u velikoj većini slučajeva, a zatim 10 godina kasnije, robotski RPE ima udio iznad 70% u operaciji raka prostate [6] (Slika 2.).

Slika 2. Prevalencija i smrtnost raka prostate u SAD-u

Međutim, do danas, u mnogim centrima, posteriorni angioplastični prostatectomija zauzima značajan udio u kirurgiji raka prostate [7].

Pacijentni screening i indikacije za radikalnu retinalnu prostatektomiju

Radikalno kirurško liječenje raka prostate je uklanjanje gušterače u jazu između membranskog uretre i vrata mjehura u jednoj jedinici s sjemenkastim vezikulama i parapstaticnim vlaknima. RPE se često kombinira s bilateralnom limfadenektomijom zdjelice (TLAE). U muškaraca s lokaliziranim karcinomom prostate i očekivanom životnom dobi od ≥ 10 godina, cilj izvedbe RPE bez obzira na pristup je uklanjanje tumora, uz očuvanje mehanizma zadržavanja urina i, ako je moguće, erektilne funkcije. Za RPE ne postoji dobna granica, pa se bolesniku ne smije odbiti operacija, temeljena samo na ovom parametru. Visoki morbiditet u komorbiditetima uvelike povećava rizik od smrti od ne-tumorskih uzroka. Trenutno, RPE je jedina metoda liječenja lokaliziranog raka prostate, što daje prednost u preživljavanju specifičnim za rak, u usporedbi s taktikom čekanja. Zdravstveno iskustvo smanjuje učestalost komplikacija RPE i poboljšava stope liječenja bolesti [2, 3, 8].

Rak stadija prostate T1a - T1b. Stadij T1a tumora je definiran kao rak koji je slučajno otkriven tijekom histološkog pregleda, koji zauzima 5% ili manje resektabilnog tkiva (za TUR gušterače ili otvoreni adenomatektomija). Stadij T1b je uspostavljen ako se rak ukloni> 5% uklonjenog tkiva. Rak stadija prostate T1a-T1b je otkriven usputno u 4-16% slučajeva u kirurškom liječenju BPH. Značajni prognostički čimbenici za prisutnost ostatnog tumora u RPE su razina antigena specifičnog za prostatu (PSA) određena prije i poslije kirurškog zahvata za hiperplaziju pankreasa, kao i Gleasonov indeks. Odluka o izvođenju RPE u slučaju slučajnog raka prostate treba biti napravljena uzimajući u obzir vjerojatnost progresije. Progresija neobrađenog raka prostate T1a-T1b nakon 5 godina ostvaruje se u 5% muškaraca, nakon 10 godina - u 50%. RPE treba ponuditi pacijentima s dugim očekivanim životnim vijekom i slabo diferenciranim karcinomom prostate. Razina PSA može biti prediktor u donošenju odluka o aktivnoj taktici [2, 3, 8].

Rak stadija prostate T1c i T2a. Tumori koji se otkrivaju samo uz biopsiju gušterače, izvedeni u vezi s povišenom razinom PSA (T1c), postaju najčešći tip raka prostate. T1c tumori u samo 11-16% su klinički beznačajni i mogu biti predmetom aktivnog praćenja. U 30% slučajeva s patološkim pregledom nakon RPE, dijagnosticira se lokalno napredna PCa. Kako prepoznati one tumore koji ne zahtijevaju RPE. Ako je rak otkriven samo u jednom ili više biopsijskih uzoraka, a postotak lezija u jednoj traci je beznačajan s niskim Gleasonovim indeksom, tada se najvjerojatnije može promatrati takav rak prostate. RPE je indiciran u bolesnika s karcinomom prostate T2a stadija i očekivanom trajanju od najmanje 10 godina, s obzirom na činjenicu da se u 35-55% slučajeva progresija raka opaža 5 godina bez liječenja [2, 3, 8].

Pacijenti s niskim rizikom lokalne PCA ne moraju obavljati produženi TLAE, jer vjerojatnost oštećenja tumora u LU ne prelazi 5% [3].

Lokalni karcinom prostate s intermedijarnim rizikom: stadij T2b - T2c ili Gleason indeks 7 ili PSA razina 10-20 ng / ml RPE je jedan od preporučenih metoda standardnog liječenja rizika za pacijenta s prosječnim očekivanim životnim vijekom od više od 10 godina. S lokaliziranim rakom prostate, prema patološkoj studiji RPE, daje izvrsnu prognozu. Neke bolesnike s lokaliziranim karcinomima srednjeg rizika ponudit će aktivno praćenje. Međutim, ako je tumor palpiran ili vizualiziran, ali klinički ostaje unutar gušterače, u većini bolesnika s dugoročnim karcinomom praćenja napredovat će. Stupanj raka T2b napreduje u više od 70% pacijenata u roku od 5 godina [2]. Pacijenti s lokaliziranom srednjoročnom rizikom PCA trebaju provesti prošireni TLAE ako utvrđeni rizik od tumora u UL prelazi 5% [2, 3, 8].

Rizični lokalni karcinom prostate: stadij T3a, ili Gleason indeks 8-10, ili PSA razina> 20 ng / ml.

U 20-35% bolesnika s novodijagnosticiranom PCa, skupina visokorizičnih je identificirana na temelju razine PSA> 20 ng / ml, Gleason indeksa ≥ 8, ili klinički detektirajućeg lokalno naprednog tumora. Pacijenti u ovoj skupini imaju povećane rizike od progresije tumora, potrebu za adjuvantnom terapijom, rizik od progresije u fazu metastatske bolesti i raka specifične smrti od raka prostate. Unatoč gore navedenom, neki od visokorizičnih pacijenata imaju priliku dobiti dobar rezultat od RPE. Ne postoji konsenzus o kirurškom liječenju visokorizičnih pacijenata s rakom prostate.

RPE je moguća primarna terapija za odabrane pacijente s malim tumorima. Pacijenti s visokorizičnim karcinomom prostate moraju u svim slučajevima provoditi prošireni TLAE - utvrđeni rizik od limfogenih metastaza je 15-40% [2, 3, 8].

Indikacije za RPE - lokalizirani karcinom prostate s niskim i srednjim rizikom u bolesnika s očekivanim trajanjem života većim od 10 godina; stadij T1b-T2 (Gleason 2-7 i PSA 20, ili Gleason 8-10); pažljivo odabranih pacijenata s lokaliziranim oblikom karcinoma prostate, vrlo visokom riziku (stadij T3b-T4 ili bilo koji TN1) u obliku multimodalne terapije.

Preoperativna priprema

Operacija se izvodi 6-8 tjedana nakon biopsije prostate prostate, tj. uglavnom od dijagnoze karcinoma. Vrijeme održavanja nakon biopsije nužno je za smanjenje hematoma i upalnih infiltrata između prostate i okolnih tkiva. Ovo stvara najbolje uvjete za disekciju tkiva u RPE, posebno neurovaskularnim snopovima i sprečavanju oštećenja rektuma. Tijekom tog perioda, pacijentima se ne preporučuje uzimanje aspirina i nesteroidnih protuupalnih lijekova, oni žele 200-400 ml autologne krvi. Prije donošenja odluke o izboru RPE kao glavne metode liječenja karcinoma prostate, svaki pacijent dobiva objektivno savjetovanje operativnog urologa s općim informacijama o operaciji, mogućim komplikacijama (krvarenje, urinarna inkontinencija, erektilna disfunkcija itd.) I značajke postoperativnog razdoblja, uključujući trajanje. Dan prije operacije, propisujte nisku masu, tekuću hranu. U večer prije operacije ili ujutro na dan operacije obavljaju čišćenje klistir. 30-60 minuta prije početka anestezije intravenozno se injektira jedan gram sulperazona.

Koristi se specijalni alati:

  • glavni osvjetljivač, koji omogućuje jasnije vizualizaciju retropubičkog prostora, gdje je diferencijacija tkiva obično teška;
  • glave s povećanjem od 2,5-4 puta, poboljšavajući jasnoću u disekciji vrha prostate, membranskog uretre i neurovaskularnih snopova;
  • U ranu prednjeg trbušnog zida nalazi se standardni Balfour uvlakač ili uvlakač knjige Walter za RPE. Na stadiju limfadenektomije fleksibilna široka škapula koristi se za povlačenje bočne stijenke mokraćnog mjehura, a tijekom radikalne prostatectomije proksimalna scapula je povučena natrag i kranijski u mjehur, što omogućava operaciju koju izvodi tim dvaju kirurga;
  • lijevi i desni pravokutni disektori;
  • uretralni bougie.

Tehnika radikalne retinalne prostatectomije

Postavljanje pacijenta i operativnog tima. Pacijent je na operacijskom stolu u umjereno ispruženom položaju u području zdjelice (supination) (slika 3.)

Slika 3. Pacijentovo pozicioniranje na operativnom stolu

U fazi disekcije vrha prostate, tablicu se daje umjereno obrnuto Trendelenburgovo mjesto, nakon čega, kako bi se olakšala vizualizacija i disekcija vrata mjehura, stol je prebačen na umjerenu Trendelenburgovu poziciju.

Kirurški pristup.

Koža se obrađuje i pokriva na standardni način. Foley kateter broj 20-22 se drži u mjehuru, balon se napuni s 15-20 ml 0,9% otopine soli, kateter je povezan s zatvorenim spremnikom za sakupljanje urina. Donji medijan extraperitonealnog abdominalnog incizije napravljen je od maternice do pupka, duljine od 10-15 cm. Rectus mišići su podijeljeni duž središnje linije, a transverzalna fasija se disekcijom, otkrivajući Retziusov prostor. Prednji dio se oštro spustio do maternice. Lateralno do mokraćnog mjehura, peritonej se mobilizira na razinu bifurkacije uobičajenih iliacnih arterija. Sjemenki kanali nisu odvojeni i nisu vezani. U ranu je umetnuta Balfour uvlakač, koji je pričvršćen na radni stol.

Lymphadenectomija zdjelice.

  • preoperativna razina PSA> 10 ng / ml (bez obzira na stupanj i Gleasonov indeks);
  • Gleason indeks> 7 (bez obzira na PSA i stadij tumora);
  • klinička faza> 2b (bez obzira na indeks PSA i Gleason).

Lymphadenectomija zdjelice se izvodi prije radikalne prostatectomije. Neposredno intraoperativno morfološko ispitivanje limfnih čvorova preporučljivo je kada se pre-operativni Gleason indeks> 7 i njihova palpacija povećavaju.

Aparati. Pelvic limfadenectomija započinje sa strane gdje je najveći tumor u prostati određen disekcijom fascijalnog omotača preko vanjske ilakalne vene. Odstranjivanje limfnoga uzorka počinje iznutra prema vanjskoj ilakavnoj veni, iza nje, dostizanje unutarnje stjenke zdjelice i odvajanje distalno do femoralnog kanala do razine usta površinske ilakalne vene. Ovdje su limfne žile ligirane. Zatim se disekcija nastavlja u kranijskom smjeru sve do bifurkacije zajedničke ilakalne arterije. Limfni čvorovi uklanjaju se u kutu između vanjske i unutarnje ilakalne arterije i naprijed od potonje. Odvojena tkiva su vezana ligatinom. Razdvajanje kompleksa tkiva od unutarnje stijenke zdjelice duboko vodi u vizualizaciju obturatorskog živca. Ista lymfadenectomija izvodi se s kontralateralne strane (Slika 4).

Slika 4. Granice TLAE-a

Masna tkiva koja pokrivaju prednji polukrug prostate uklanjaju se koagulacijom kako bi se otkrila periprostatska fasada i površinske grane leđne vene.

Proširena limfadenektomija zdjelice uključuje uklanjanje limfnih čvorova duž vanjske ilakalne arterije i vena, limfni čvorovi u fukatoj obturatoru, koji se nalaze kranijski i caudalno u odnosu na obturatorni živac, a limfni čvorovi nalaze se srednje i bočno u unutarnju ilakalnu arteriju. Uobičajeni ilakalni limfni čvorovi također se podvrgavaju uklanjanju prije raskrižja s uretera. To pomaže ukloniti 75% svih potencijalnih limfogenih metastaza. Da bi se poboljšala kvaliteta morfoloških istraživanja, prosječni broj uklonjenih limfnih čvorova trebao bi biti najmanje 20 (Slika 5).

Slika 5. Operativno polje nakon produženog TLAE: NPA - vanjska ilakalna arterija, IVC - vanjska ilakusna vena, VPA - unutarnja ilakalna arterija

Prostatektomija. Odjeljivanje endopedijalne fascije. Endopelvski fascia oslobođen je iz masnih tkiva, koja se pomaknuta na bočne zidove zdjelice, s mekim tupferom. Na granici prijelaza iz unutarnje stijenke zdjelice na prostatu, fascikl je otvoren šiljastim škarama. Njezin je incizija produžen za 2-3 cm u kranijalnom smjeru i lijepo u kaudskom smjeru. Duljina rezne trake bila je oko 4-5 cm. Sličan je rez od strane kontralateralne strane (Sl.6, 7).

U našem radu najčešće koristimo R.P. Myers koristi Babcock stezaljku koja obuhvaća cijeli dio dorzalnog venskog kompleksa, čime se smanjuje volumen; krvarenje prestaje, a ponekad se može pojaviti pri obavljanju gore opisanih manipulacija (Myers R.P., 1987) [9] (Slika 8).

Slika 6. Pristup endopelvica fascia (označena zona faseta)

Slika 7. Odjeljivanje endopelvica fascia

Slika 8. Izolacija dorsalnog venskog kompleksa R.P. Myers

Bljeskanje kompleksa izvodi se polysorb 2.0 ligature na atraumatskom iglu u ravnini između membranskog uretre i venskog kompleksa, ali bez treptaja vrha prostate i uretre i bez preuzimanja mišića urogenitalne dijafragme (Slika 9). Čvor je vezan, a na isti način je dodana druga ligatura. Kako bi se izbjegao retrogradno krvarenje iz proksimalnih krajeva vene, lateralni venski plexusi su vezani i vezani desno i lijevo u podnožju prostate, nakon čega se leži dorzalni venski kompleks. Zbog toga je prostata ugrožena kranijalno i duboko u zdjelicu što je više moguće, što omogućuje dobro prepoznavanje tkiva i prelazak venskog pleksusa bez oštećenja kapsule prostate i ligatura postavljenih na dorzalnom venskom kompleksu (Sl. 9, 10). Prosječni volumen gubitka krvi u ovoj fazi bio je do 100 ml.

Urethralna rezanja. Nakon odvajanja dorzalnog venskog kompleksa, vizualizacija prostaturetralnog spoja omogućila nam je da odredimo mjesto uretre koja odsiječe prostatu. Rezanje uretre s skalpelom počinje s poprečnim rezom prednjeg zida uretre od 3 do 9 h, samo distalno od vrha prostate (Slika 11). Izloženi kateter Foley djelomično je uklonjen kroz ranu uretre, stavljajući ga na stezaljku i udaljeni od kopči, kateter je potpuno prešao (Slika 12). Udaljeni slobodni kateter fragment uklanja se iz uretre.

Šiljastim škarama, stražnji zid uretre je poprečno presječen. Otkrivena je stražnjica strijanog uretralnog sfinktera. Disektor se izvodi s desna na lijevo ispod sfinktera usred razmaka između vrha prostate (slika 13).

Slika 9. Treperi DVK

Slika 10. Sjecište DVK

Slika 11. Sjecište uretre

Slika 12. Kateter u uretru

Identifikacija i očuvanje neurovaskularnih snopova. Nakon disekcije stražnjeg dijela sfinktera uretre i vizualizacije prednjeg zida rektuma, prstom, klizeći se duž prednje stijenke rektuma u kranijalnom smjeru, oni se kreću između prostate i rektuma do razine sjemene mjehurića. Nakon ovog digitalnog manevra razdvajanje neurovaskularnih snopova može početi od vrha prostate. Povlačenjem prostate uz pomoć katetera prema gore i kranijalno šiljastim škarama, klizajući duž površine prostate, odozgo se odvaja tanki i meki sloj vlaknastog masnog tkiva, što dovodi do razdvajanja neurovaskularnog snopa. Lateralni neurovaskularni snopovi prostatne žlijezde uzimaju se frakcionirano i naizmjenično na stezaljkama i ligiraju s resorbirajućim materijalom za šivanje. Mobilizacija se izvodi u bazu prostate (slika 14).

Prekriženje vrata mjehura i disekcija sjemenih vrećica. Skalpel križno odvaja vrat mjehura duž prednje površine na granici s prostatom s otvorom sluznice. Puhnuti Foley kateter, oba kraja koji se nalaze u istoj stezaljci, izvode bilo kakvu vuču prostate tijekom manipulacije s njom. Rez vrat je proširen u oba smjera, koncentrično. Neposredno iza cerviksa, u 5 i 7 sati, određuju se donji krajevi vaskularne mokraćnog mjehura, koji vode do prostate. Nakon njihova odvajanja i ligacija, izložen je prostor između stražnjeg zida mokraćnog mjehura i prednjeg zida sjemenih mjehurića, nakon čega se prostata okreće naopako. Pomoću skalpela, odrežite Denonvillierovu fasiju dužine 1,5-2 cm na granici prostate i sjemene mjehuriće. Oba vas deferensa ligirani su i presijecaju. Akutno dodjeljivanjem stražnje i bočne površine sjemenih vrećica. Zatim dodijelite njihovu prednju površinu, zbog straha od oštećenja trokuta Leteto blizu usta uretera. Organokompleks - prostata i sjemenskih vezikula - uklanja se (Slika 15). Zdjelica podvrgava temeljitoj reviziji hemostaze.

Slika 13. Sjecište stražnjeg polukruga uretre

Slika 14. Mobilizacija do baze prostate dovršena.

Slika 15. Sjecište vrata mjehura

Slika 16. Mokraćni mjehur nakon uklanjanja prostate

Stvaranje uretrocystomije. Promjer mjehura mjehura mora biti 7-8 mm, tj. odgovara uretralnom kateteru 22 CH. Šivanje grlića mjehura kroz sve slojeve uporabom Polysorb 3-0 da se formira potreban promjer vrata, koji bi trebao odgovarati promjeru membranskog uretre. Preporučljivo je provesti marsupializaciju sluznice koja se izvodi s Polysorb 4-0 na 6-8 točaka uz promjer vrata, tako da je rubna vrata za vezanje s uretrom prekrivena sluznicom, nakon čega se mokraćni mjehur prilagođava anastomozi (Sl. 16, 17).

Šivanje se najprije izvodi na membranskoj uretru, u koju se umetne Guyonov metalni bougé ili uretralni kateter. Oni vizualiziraju lumen mokraćne cijevi prije nego što trepnu (Sl. 18). Šavovi su nametnuti izvana iznutra, a lokalizaciju prvog šava odabrano je kao najprikladnije mjesto za prvu iglu.

Kao materijal za šivanje koristi se biosin ili monokril 3-0. Dovoljno nametanje 5-6 niti ravnomjerno oko cijelog opsega. Stražnji dio izbačenog uretralnog sfinktera uzet je u šavovima u zoni od 5-7 sati, a nit prolazi kroz sve slojeve mokraćne cijevi 2-2,5 mm od ruba. U području od 12 sati, šav se uzima zajedno sa cijelim uretrom i dorzalnim venskim kompleksom. Tako su šavovi naneseni na 12, 3, 5, 7 i 9 sati (5 niti) ili na 12, 2, 4, 6, 8, 10 sati (6 niti) konvencionalnog kotačića (slika 19). prije stvaranja cistourodijske anastomoze

Slika 17. Mokraćni mjehur prije anastomoze.

Slika 18. Tip uretre prije spajanja ligatura

Slika 19. Završni prikaz uretre

Slika 20. Linije napetosti

Nadalje, niti prolaze kroz uretru primjenjuju se na odgovarajuće zone mjehura mokraćnog mjehura iznutra prema van uzastopno, počevši od stražnjih niti (sl. 20). Nakon provođenja 3 stražnjeg navoja kroz cerviks, Foley kateter je ugrađen u mjehur kroz vrat do 20-22 Ch, punjenje balona na 10 ml. Onda provesti ostatak konca. Nakon dekompresije trbušne rane (uklanjanje uvlakača), zategnite sve niti i sekvencijalno ih vezajte, počevši od stražnje strane, završavajući formiranjem anastomoze uretrocystomije (Sl. 21, 22).

Mokraćni mjehur ispiran je od malih krvnih ugrušaka. Pelvicna šupljina se navlaži antiseptikom. Pelvicnu šupljinu drenira silikonske cijevi. Aponeurosis se ne kontinuirano šivanje s neraspadljivim šavnim materijalom. Na kožu - isječke ili pojedinačne šavove.

Slika 21. Usporedba sluznice matice mokraćnog mjehura i mokraćnog mjehura

Slika 22. Anastomoza

Komplikacije radikalne retinalne prostatectomije

Učestalost ozbiljnih komplikacija nakon RPE je nedavno znatno smanjena, a to je posljedica poštivanja anatomske i akumulacije kirurškog iskustva u obavljanju operacije.

Jedna od najčešćih i ozbiljnijih intraoperativnih komplikacija krvarenje je od venskih kolektora prostate. Oštećenja vene Santorini pleksusa obično se javljaju tijekom disekcije intrapelvične fascije i tijekom vezanja dorzalnog venskog kompleksa. Zaustavljanje krvarenja omogućuje zatvaranje dorzalnog venskog kompleksa, ali tek nakon njegovog potpunog križanja, inače trakcija iza prostate s nepotpunim presjekom dorzalnog venskog kompleksa samo povećava krvarenje zbog širenja otvorenog lumena posuda. Zadovoljavajuća vizualizacija kirurškog polja za izvođenje sljedećih koraka, posebno križanja uretre, je moguća samo nakon postizanja kompletne hemostaze u venskom kompleksu. Pravilnom primjenom i poštivanjem anatomske prostatectomije, opseg gubitka krvi, u pravilu, ne prelazi 500 ml.

Manje česte, RPE uzrokuje oštećenje rektuma (do 3%) i uretera (0,2%). Ako se intraoperativno otkrije rektalni nedostatak, rubovi rektalne rane se osvježavaju i šavaju s dvostrukim redovima šavova. Proizvodi se analni sfinkter. Između rektuma i uretro-vezikularne anastomoze, preporučljivo je načiniti sloj pomoću velikog pakiranja. Ta taktika omogućuje izbjegavanje razvoja infekcija rana, zdjelice apscesa i rectourethral fistule. U slučaju lošeg komorbiditeta pacijenata korisno je pratiti postupke koji se primjenjuju primjenom kolostomije. Oštećenje uretera obično javlja u pre-vezikularnoj regiji i zahtijeva njihovu reimplantaciju u mjehur [2, 3, 8].

Rane postoperativne komplikacije. Mortalitet unutar 30 dana nakon operacije kreće se od 0 do 1,2% i pretežno se povezuje s tromboembolijskim komplikacijama velikih krvnih žila kardiopulmonalnog sustava, koje se pojavljuju u 0,6-1,7% pacijenata. Prevencija ovih komplikacija bi trebala biti usmjerena na poštivanje standardnih mjera koje uključuju uporabu kompresije donjih ekstremiteta i heparina niske molekulske težine.

Učestalost ostalih teških postoperativnih komplikacija je niska: infarkt miokarda - do 0,7%, sepsa - 0,3%, zagušenje postoperativne rane također je u 0,3% slučajeva. Odgođeno krvarenje opisano je u 0,5% slučajeva i, u pravilu, konzervativno se sklapa. Masivna krvarenja zdjelice s oštećenom sistemskom hemodinamikom zahtijevaju reviziju malih zdjelica i zaustavljanje krvarenja uklanjanjem formiranog intraokularnog hematoma [2, 3, 8].

Kasne komplikacije radikalne retinalne prostatectomije. Bolesnikova sposobnost zadržavanja urina nakon trpljenja RPE jedan je od najvažnijih aspekata kvalitete kirurškog liječenja. Mokraćna inkontinencija je glavni društveni problem koji može značajno oštetiti kvalitetu života pacijenta i smanjiti zadovoljstvo liječenjem.

Prilikom izvođenja RPE, zadržavanje urina može se spasiti ako se dio rabdosfinktora koji leži između vrha gušterače i uretre bulbar ostaje bez oštećenja. Kontinuitet pruža ostatak sfinktera [2, 6].

Funkcija erekcije

Oporavak erektilne funkcije (EF) nakon primjene modernih RPE tehnologija s maksimalnim očuvanjem kavernoznih živaca i pomoćnih arterija značajno varira. Prije operacije potrebno je obavijestiti pacijenta o pokazateljima erektilne funkcije koju je postigao kirurg i mogućnost da će, kako bi se osiguralo radikalno liječenje, živci morali ukloniti, unatoč planiranju operacije živčanog spavanja (NS). Stoga, selekcija bolesnika za RPE sa očuvanjem neurovaskularnih snopova treba provoditi strogo prema indikacijama. U stadiju T3, T2c, Gleasonov rezultat s biopsijom> 7 ili prisutnošću više od jedne pozitivne biopsije stupca s ipsilateralnog područja s IG> 6, operacija koja štedi živce nije izvršena. Kao što je navedeno u ICSM-u, prva pozicija u formatu prevencije ED nakon RPE je da je dugo prije RPE, pacijent i, kada je to moguće, i njegov partner imaju pravo izraziti želje o postoperativnoj erektilnoj i seksualnoj funkciji. To može pomoći liječniku u razumijevanju potrebe za izvođenjem postupaka za uštedu živaca tijekom operacije i naknadne obnove EF-a i pacijenta kako bi se izbjeglo očekivanja koja u konačnici nisu opravdana. Dubbelman i sur. seksualne funkcije procjenjivane su ovisno o čimbenicima kao što su dob pacijenta, vrsta operacije, stadij bolesti i apstinencija. Podaci o preoperativnoj i postoperativnoj seksualnoj aktivnosti i spontanim erekcijama bili su dostupni u 596 i 698 muškaraca. Prije operacije, seksualni interes, spolna aktivnost, spontana erekcija i orgazam bili su normalni u 99%, 82,1%, 90,0% i 90% muškaraca. Nakon RPE-a ove su brojke pala na 97,2%, 67,3%, 29,4% i 66,8%. Seksualne funkcije su ostale u 141 od 192 muškarca (73,4%) nakon 2-NS RPE, u 90 od 127 muškaraca (70,9%) nakon 1-NS RPE i 75 od 139 muškaraca (54,0%) nakon RPE bez NS. U postoperativnom razdoblju, orgazam je bio prisutan u 123 (77,4%) muškaraca starijih od 60 godina i 183 (61,2%) muškaraca u dobi od 60 i više godina. Seksualne funkcije ovisile su o dobi> 60 godina, operaciji bez NA i inkontinenciji (više od dva jastučića / dan). Nakon RPE, orgazmska funkcija prisutna je u većini muškaraca. Kirurgija bez očuvanja živaca, dob i izražena urinarna inkontinencija su čimbenici rizika za spolnu disfunkciju nakon RPE [10].

Onkološki rezultati prostatectomije retinalne radikale

Analiza prvih rezultata 15-godišnjeg praćenja bolesnika izloženih RPE pokazala je zadovoljavajuću razinu sigurnosti karcinoma. Tako je u svom radu M. Han i sur. pokazalo je da su stope preživljavanja bez rizika od 5, 10 i 15 godina (RRV) bile 84, 74 i 66%, a stope preživljavanja specifične za rak (RSV) od 5, 10 i 15 godina bile su 99, 96 i 90%. Bolesnici uključeni u studiju operirani su od 1982. do 1999. godine, a bolest je dijagnosticirana kod nekih pacijenata prije početka PSA razdoblja i stoga se može pretpostaviti da je RPE izveden u kliničkoj raka prostate, što je uobičajeno [11]. U drugoj velikoj studiji s medijskim promatranjem od 65 mjeseci K.A. Roehl i sur. pokazali su 10-godišnji RV, RSV i ukupni opstanak (OS) - 68, 97 i 83%, [12].

zaključak

Retinal RPE pokazuje zadovoljavajuće parametre daljinske onkološke kontrole na velikoj skupini bolesnika s karcinomom prostate. Potrebna je temeljita procjena somatskog statusa kod odabira bolesnika s rakom prostate, osobito nisko rizičnih skupina, za RPE. U tom smislu potrebno je daljnje istraživanje kako bi se potvrdile skupine pacijenata koji mogu tvrditi da su povoljni pokazatelji njihove onkološke sigurnosti, očekivani od kirurških intervencija.

REFERENCE

  1. Maligne novotvorine u Rusiji 2015. godine (morbiditet i smrtnost). Ed. Kaprina A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. M.: Moskva im. PA Herzen - podružnica Federalne državne proračunske institucije "NMIRTS" Ministarstva zdravstva Rusije; 2017.
  2. Kogan, M.I., Laurent, OB, Petrov, S.B. Radikalna kirurgija za rak prostate. M.: GEOTARMODIA; 2006.
  3. Klinička onkourologija. Ed. Matveeva B.P. M.; 2011.
  4. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Anatomska i patološka razmatranja. Prostate. 1983; 4 (5): 473-85.
  5. Mullins JK, Feng Z, Trock BJ, Epstein JI, Walsh PC, Loeb S. 30-godišnjica. J Urol. 2012; 188 (6): 2219-24. doi: 10.1016 / j.juro.2012.08.028
  6. Alemozaff M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfi eld SA. Benchmarks za operativne ishode i rezultate: Eur Urol. 2015; 67 (3): 432-8. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.01.039
  7. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI, Nguyen PL, Trinh QD, Shih YC, Abdollah F, Chamie K, Wright JL, Ganz PA, Sun M. Comparatie robotom potpomognuto protiv otvorene radikalne prostatectomy kontrole raka. Eur Urol. 2014; 66 (4): 666-72. doi: 10.1016 / j.eururo.2014.02.015
  8. Kliničke preporuke Europske udruge za urologiju, 2016. M.; 2016.
  9. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Oblik prostate, vanjski strijalni sfinkter i radikalna prostatektomija: apikalna disekcija. J Urol. 1987; 138 (3): 543-50.
  10. Dubbelman Y, Wildhagen M, Schröder F, Bangma C, Dohle G. Orgasmic disfunkcija. J Sex Med. 2010; 7 (3): 1216-23. doi: 10.1111 / j.1743-6109.2009.01567.x
  11. Han M, Parion AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Dugotrajna biokemijska bolest i opstanak specifičnog za rak zbog anatomske radikalne retropubične prostatectomije. Iskustvo od 15 godina Johns Hopkins. Urol Clin North Am. 2001; 28 (3): 555-65.
  12. Roehl KA, Han M, Ramos CG, Antenor JA, Catalona WJ. Progresija raka i stope preživljavanja nakon anatomske radikalne retropubične prostatectomije u 3.478 slučajeva: dugoročni rezultati. J Urol. 2004; 172 (3): 910-4. Doi: 10.1097 / 01.ju.0000134888.22332.bb

Članak je objavljen u časopisu "Journal of Urology" №1 2018, str. 81-93