Kako liječiti metastaze kostiju

Maligni tumor u sebi nosi ogromnu štetu ljudskom zdravlju, ne samo da narušava funkcioniranje organa, gdje je primarni fokus lokaliziran, već također utječe na udaljene strukture širenjem metastaza. Kako zaustaviti metastaze. Je li moguće spriječiti njihovu reprodukciju? Ovo će se raspravljati u nastavku.

Kako pravilno liječiti metastaze?

Ključ za uspješno liječenje metastaza je pravodobna dijagnoza onkološkog procesa, taktika liječenja koja se temelji na morfološkim značajkama neoplazme, njegovoj agresivnosti, veličini, oštećenju okolnih struktura, kao i prisutnosti istodobne patologije i općeg ljudskog zdravlja.

Prethodno, u otkrivanju metastaza, vjerovalo se da ova faza nije podložna liječenju. Terapija je bila usmjerena samo na poboljšanje kvalitete života kroz korištenje simptomatskih učinaka, na primjer, korištenje lijekova protiv bolova u onkološkoj fazi 4. smanjiti manifestacije disfunkcije organa.

Pravilna taktika liječenja trebala bi uključivati:

1. Kemoterapija, koja je najčešća metoda u borbi protiv metastaza i stanica raka primarnog fokusa. Postoji prilika da pojedinačno odaberete tečaj i lijekove.
2. Hormonska terapija je racionalna ako je hormon ovisan o tumoru. U ovom slučaju se koriste blokatori ovog hormona. Najučinkovitije liječenje ove vrste je rak prostate ili dojke.
3. Kirurška intervencija za metastaze izvodi se prilično rijetko, jer ponekad je gotovo nemoguće ukloniti sve odustajanja. Operacija se izvodi prikladnom lokalizacijom metastaza.
4. Preporuča se ozračivanje da inhibira rast neoplazme.
5. Laserska resekcija.

Najbolji učinak opažen je pri uporabi nekoliko medicinskih tehnika u isto vrijeme.

Kako zaustaviti rast metastaza?

Nije uvijek moguće otkriti malignu bolest bez metastaza. To je zbog nepostojanja teških simptoma u početnoj fazi, tako da osoba posjećuje liječnika u kasnijim fazama kada se pojavljuju klinički znakovi.

Širenje izbijanja ovisi o karakteristikama procesa tumora i općem stanju pacijenta.

Metastaze se mogu proširiti na pluća, mozak, bubrege, kosti, limfne čvorove i organe probavnog trakta. Ovisno o njihovoj lokaciji, karakteristični simptomi počinju se smetati. Iz toga također ovisi o prognozi za život.

Je li moguće povećati opstanak i kako zaustaviti rast metastaza. To su glavni problemi koji se tiču ​​bolesnika s rakom.

Kirurški učinci na onkološki proces mogu se podijeliti u nekoliko tipova:

• radikalnom metodom, kada se provodi potpuno uklanjanje primarnog fokusa i regionalnih limfnih čvorova;
• uvjetno radikalni, u kojem se dodatno koristi zračenje i kemoterapija;
• palijativno ako su druge metode neučinkovite ili se ne mogu primijeniti. Namijenjen održavanju kvalitete života.

Radikalno liječenje nije moguće ako je konglomerat tumora neoperabilan (smješten na teško dostupnom mjestu ili utječe na vitalne strukture), dolazi do dekompenzacije respiratornih ili kardiovaskularnih sustava.

U tom se slučaju primjenjuje terapija zračenjem. To vam omogućuje da smanjite neučinkovit fokus na veličini i smanjite vjerojatnost širenja metastaza. Osim toga, propisuju se kemoterapijski lijekovi, koji se primjenjuju putem tečaja intravenozno ili intraarterijalno. Ne postoji praktički nikakav terapeutski učinak iz "kemije" u slučaju metastaza u koštanim strukturama, mozgu ili jetri.

U slučaju palijativnog liječenja, liječenje ima za cilj eliminirati kliničke simptome bolesti davanjem analgetika. Psihoterapijske se sesije održavaju, provodi se detoksikacijska terapija, a po potrebi se izvode i neke vrste kirurških intervencija (nefro, gastrostomija).

Je li moguće zaustaviti metastaze kemoterapijom?

Ne danas, zračenje i kemoterapija glavne su metode sprečavanja širenja metastaza i suzbijanja njihovog rasta. Naravno, liječenje u prisutnosti izbijanja je mnogo teže, ali suvremeni pristup može produžiti život i poboljšati kvalitetu života.

Nedostatak tih terapijskih metoda je poraz zdravih stanica, jer točna isporuka kemoterapijskih lijekova nije uvijek moguća. Osim toga, slijedi dugoročni oporavak nakon kemoterapije. budući da su lijekovi vrlo otrovni i dovode do depresije imunološkog odgovora, pojave dispeptičkih poremećaja, pogoršanja kronične patologije i pogoršanja općeg blagostanja.

Postoji nekoliko vrsta kemoterapije:

1. Ne-adjuvans, kada se lijekovi primjenjuju neposredno prije operacije kako bi se smanjio volumen tumora. Osim toga, utvrđuje se i odgovor na lijekove stanica raka na lijekove.
2. Adjuvans. u kojem se "kemija" koristi nakon operacije kako bi se smanjio rizik ponovnog razvoja malignih bolesti i sprečava metastaziranje.
3. Medicinski - kako bi se smanjila veličina i broj metastaza.

Razvijeni su sheme kemoterapije i zračenja za svaku lokalizaciju i stadij maligne bolesti. Međutim, u svakom je slučaju moguće napraviti neke promjene, budući da je potrebno uzeti u obzir opće zdravlje pacijenta.

Također, potrebno je uzeti u obzir kako osoba tolerira tijek "kemije", jer osim borbe protiv zloćudnih stanica i struktura ne treba zaboraviti na popratnu patologiju. Uz neispravno odabranu terapiju moguće je pojave izraženih nuspojava.

Kako bi se spriječio širenje stanica raka, potrebno je pravovremeno dijagnosticirati patološki proces, obraćajući pažnju na nove kliničke znakove. Međutim, ako je identificirana faza s fokusom screeninga, ne biste trebali biti uzrujani, jer je moguće zaustaviti metastaze uz pomoć razvijenih shema suvremenog liječenja. Glavna stvar je ući u ruke nadležnog liječnika!

Metastaze u kostima. Može li se izliječiti?

U pravilu, prisutnost metastaza u kostima već je najteža komplikacija raka kod ljudi. Proces je prošao predaleko i prognoza preživljavanja je izuzetno siromašna.

U ovom slučaju, primarna metastazna lezija ne reagira na medicinske postupke i dalje šalje stanice raka na različita tkiva i organe, uključujući kost. Je li moguće liječiti osobu u ovoj fazi raka, specijalistički onkolog odlučuje pojedinačno.

Odakle dolaze metastaze

Pod metastazama u kostima se odnosi na poraz elemenata raka koštanog tkiva. Oni se kreću od svog primarnog fokusa duž limfogenih ili hematogenih putova. Budući da je uloga mišićno-koštanih struktura u tijelu svake osobe prilično velika, poraz kostiju malignih neoplazmi iznimno negativno utječe na ukupnu kvalitetu života.

Najčešće, ova komplikacija prati sljedeće oblike raka:

• plućne strukture;
• štitnjače ili mliječne žlijezde;
• prostate;
• renalne strukture.

Međutim, metastaze kostiju mogu se kretati od drugih organa koji su pogođeni procesom raka. Takve sekundarne žarišta najčešće se dijagnosticiraju u rebrima, kostima lubanje, elementima kralježnice, te hip, ramena ili zdjelice.

Glavni razlozi

U zdravih osoba se stanice kosti kontinuirano ažuriraju. Proces resorpcije, kao i stvaranje kosti, provodi se konstantnim radom osteoblasta i osteoklasta. Ovi elementi izravno su odgovorni za apsorpciju, formiranje ili uništavanje hrskavice i koštanog tkiva.

Ako dođe do kvara u ovom debugiranom mehanizmu, opažaju se metastaze kosti, funkcionira tkivo poremećeno, postaje metastazirano. Zdravi elementi zamjenjuju se kanceroznim, mehanizmi interakcije osteoklasta s osteoblastima prilično se razlikuju, njihove su aktivnosti podijeljene.

Među čimbenicima koji znatno povećavaju rizik od stvaranja sekundarnih lezija u kostima, stručnjaci ističu sljedeće:

• prisutnost opsežne vaskularne mreže oko primarnog fokusa;
• lokalizacija maligne neoplazme - na primjer, za metastaze kostiju, prognoza je mnogo gora za rak pluća ili rektuma;
• značajno slabljenje, zbog brojnih razloga, zaštitnih mehanizama ljudskog tijela - zbog drugih somatskih patologija ili pogrešno odabrane antitumorske terapije;
• tranzicija raka na 3B - 4 stupanj - tijekom tog razdoblja izgled metastaza bit će neizbježan simptom;
• histološka struktura primarnih tumora - infiltrativni oblici raka posebno su skloni metastazi;
• dobna skupina bolesnika s rakom - kod mladih ljudi metabolički procesi su intenzivniji, pa se ponavljanje malignih neoplazmi češće javlja i teže.

Bez obzira na osnovni uzrok nastanka metastaza kosti, njihovo liječenje je zadatak onkologa. Međutim, oni znatno kompliciraju.

Glavne vrste metastaza

S obzirom na dominantnu leziju osteoklasta ili osteoblasta, uobičajeno je razlikovati dvije moguće vrste metastaza kosti - osteolitički, s pretežitim procesima uništavanja tkiva i osteoplastičnim - s lokalnom zbijanju mjesta.

Međutim, u praksi čiste inačice takve lezije su rijetke, u pravilu prevladavaju mješoviti tipovi tumora. Često se dijagnosticiraju u strukturama s obilnom krvnom opskrbom.

Da bi se utvrdila činjenica prisutnosti metastaza, a ne bilo koje druge stanice olakšavaju suvremene dijagnostičke postupke - na primjer, CT, MRI. Kako bi spriječili njihov nastup od strane stručnjaka, preporučuje se sveobuhvatna taktika tretmana.

simptomatologija

U ranoj fazi njihova pojavljivanja, metastaze se ne manifestiraju na bilo koji način, ali kako se razvija patološki proces, pojavljuju se karakteristični simptomi:

• prisutnost boli u metastazama u kostima - njihov izgled objašnjava kompresijom elemenata živaca sve većom veličinom sekundarnog fokusa raka;
• funkcija motora također je oštećena uslijed pojave intraosseoskog tlaka;
• česte patološke frakture - koštano tkivo je tako tanko da najmanje pretjerano opterećenje vodi do činjenice da dolazi do frakture;
• hiperkalcemija - ogromna količina kalcija pojavljuje se u krvotoku jer je apsorpcija oštećena, stanje je opasno za kardiovaskularni sustav - kvar srčanog ritma, kao i renalne strukture - izaziva akutni nedostatak;
• lokalne modifikacije - vidljivo zamagljen lokalni oticanje ili formiranje zona brtvljenja na području lezija raka;
• kada se stanice raka presele u strukturu kralješnice s daljnjim stvaranjem sekundarnog tumora u njima i njegovim aktivnim rastom će se opaziti kompleks kompresijske sindrome - kompresija kralježnične strukture ili korijena živaca, u nekim slučajevima izaziva potpunu paralizu pacijenta raka;
• opijenost raka - nedostatak apetita, stalan gubitak težine, povećanje opće slabosti, pretjeran umor.

Među ostalim znakovima metastaza, moguće je ukazati na neuspjehe u djelovanju mnogih sustava i organa. Na primjer, teška inhibicija osobe, do konfuzije i afektivnih poremećaja karaktera. Pored toga, mogu postojati aritmija, hipotenzija, poliurija, izmjenjivanje konstipacije s proljevom, opstrukciju crijeva.

S pravodobnim liječenjem bolesnika s rakom i pružanjem adekvatne medicinske skrbi moguće je značajno smanjiti gore navedene simptome.

Taktika liječenja

Nakon potvrde prisutnosti sekundarnih lezija tumora u koštanim strukturama pomoću laboratorijskih i instrumentalnih metoda dijagnoze, stručnjak će individualno odlučiti kako liječiti metastaze kostiju.

Iscrpna antikancerogena terapija uvelike olakšava zdravlje pacijenata oboljelih od raka, kao i produžuje život. Glavni ciljevi postupaka koje preporučuje stručnjak za liječenje metastaza su:

• bol reljef;
• opstrukcije reprodukcije elemenata raka, i, ako je moguće, njihovo potpuno uništenje;
• uklanjanje simptoma intoksikacije raka.

Obavezno održavajte ne samo mjere za liječenje metastaza u kostima, već i primarnu tumorsku leziju, odakle dolaze ove stanice raka.

Glavni smjerovi antitumorske terapije:

• Upotreba citotoksičnih lijekova - kemoterapija. U većini slučajeva dopušta zaustavljanje daljnjeg napredovanja patoloških procesa. Glavni nedostatak tehnike je veliki broj nuspojava.
• Uništavanje žarišta raka pomoću x-zraka. S jednim sekundarnim fokusom učinkovitost terapije zračenjem je visoka, a kod višestrukih lezija omogućuje postizanje dugoročne remisije.
• Kirurška intervencija - ako je sekundarna lezija pojedinačna i nalazi se u području dostupnom za izrezivanje, pokušava se ukloniti.
• Upotreba specifičnih farmakoloških sredstava, na primjer, biofosfonata. Oni doprinose obnovi koštanih struktura. Učinkovitost je poboljšana kombinacijom lijekova s ​​kemoterapijom i terapijom zračenjem.

No za liječenje metastaza samo uz pomoć recepata tradicionalne medicine malo je vjerojatno. Oni mogu nadopuniti glavne terapijske postupke, ali ih ne bi trebali zamijeniti.

Povezani događaji

Uz brojne lezije raka sekundarne prirode u strukturi kostiju, osoba počinje biti poremećena naglašenim bolnim sindromom. Mjere koje poduzimaju stručnjaci ne mogu donijeti vidljiv rezultat, a potrebna je odgovarajuća terapija protiv boli.

Do danas je razvijena fazna shema za korištenje analgetika - kako se povećava intenzitet bolnih impulsa, preporučuju se lijekovi iz sve jačih podskupina.

Osim analgetika, preporučuju se i drugi lijekovi za ispravljanje kliničkih manifestacija - od mučnine i povraćanja, od proljeva ili zatvora, enzima za poboljšanje apsorpcije hrane, kompleksa vitamina za održavanje snage, hepatoprotektora za poboljšanje jetre. Njihov zajednički zadatak je da se osoba osjeća bolje.

Ako pronađete pogrešku, odaberite tekstni fragment i pritisnite Ctrl + Enter.

Kako zaustaviti metastaze: dokazane metode

Rak je osobito opasan u kasnijim fazama, kada počinje aktivni proces metastaza. U ovom slučaju, šanse pacijenta da se riješe maligne patologije smanjuju se za više od polovice.

Da bi se poboljšala učinkovitost liječenja, znanstvenici su razvili tehnike za zaustavljanje rasta metastaza.

definicija

Metastaze su sekundarne maligne lezije, nastale od primarnog tumora, širenjem stanica karcinoma u cijelom tijelu. Metastaze nemaju jasnu lokalizaciju. Oni se mogu pojaviti u tkivima susjednim zahvaćenom području, kao iu dalekim organima. Za metastaze karakterizira spor tempo razvoja u početnim fazama.

Načini širenja

Stanice raka koje tvore sekundarne tumore imaju 3 načina širenja na bilo koji dio tijela:

1. Limfogene. Stanice se šire kroz limfe kroz limfni sustav.
2. Hematogeni. Rak se razilazi kroz krvne žile.
3. Mješoviti. Maligne stanice se šire po tijelu duž limfogenih i hematogenih putova.

U ovom videu, specijalist govori o metastazama detaljnije:

Pravovremena dijagnoza

Glavni ključ uspješnog liječenja je pravodobna dijagnoza. Prema statističkim podacima, više od 80% bolesnika bilo je u stanju potpuno riješiti bolest zahvaljujući otkrivanju raka u ranoj fazi. Za ovo razdoblje metastaza nije karakteristična, a kirurško uklanjanje tumora, koje se smatra najučinkovitijom metodom, može se primijeniti.

Prisutnost metastaza ograničava uporabu drugih metoda, zbog čega se vjerojatnost uspješnog ishoda liječenja smanjuje. Pored toga, sekundarni tumori umanjuju funkcioniranje mnogih tijela sustava.

Ne dopušta korištenje prihvatljivih opcija liječenja s najvišim mogućim dozama i intenzivnim shemama. Najčešće se koriste dijagnostičke metode za otkrivanje metastaza:

• ultrazvuk;
• X-zrake;
• CT ili MRI;
• istraživanje radioizotopa.

Proces obrazovanja

Nastajanje stanica raka, spremno za odstupanje od glavnog tumora, počinje od samog početka svog razvoja. No samostalno širenje po tijelu ne daje poseban oblik ćelije. Pored toga, u početku, blokira imunitet.

Kada se smanjuje, maligne stanice počinju privlačiti transglutaminazu tkiva, tTG protein, na sebe. Ovaj protein se kombinira s membranom stanice raka, stvarajući neku vrstu ticala, čime aktivira mobilnost patološke stanice.

Tambure prekidaju međustaničnu povezanost s glavnim tumorom i pomažu stanici raka naprijed. Kao rezultat kretanja, ulazi u limfni ili krvotok, kroz koji prodire u određeni organ i počinje se razvijati tamo.

Što uzrokuje fibroide maternice tijekom trudnoće? Ovdje su recenzije preživjelih od bolesti.

Toplotni stresni protein Hsp70

Znanstvenici dugo nisu mogli shvatiti što izaziva nakupljanje velikog broja tTG u membranama stanica raka. Nakon brojnih studija i opažanja otkrili smo da je tTG privučen onim stanicama u školjkama čiji je drugi protein - Hsp70.

Ova tvar je protein toplinskog naprezanja i pripada visoko konzervativnoj bjelančevini. Hsp70 se uvijek proizvodi u tijelu u malim količinama. Obavlja ulogu supervizora, štiti proteine ​​od agregacije i obnavlja njihovu štetu.

Kao stresna situacija, u ovom slučaju postoji rak koji uništava zdrave stanice. Koncentracija proteina ovisit će o stupnju izloženosti stresu i aktivnosti patološkog procesa.

Hsp70 protein ima posebnu strukturu koja mu omogućava da izgradi složene strukture, zbog čega se stanica raka lako razdvaja od glavnog tumora.

Na temelju tih nalaza, istraživači su izazvali inhibiciju produkcije Hsp70 ekspozicijom na specifični inhibitor. Nakon zaustavljanja procesa proizvodnje proteina, proces akumulacije tTG na membrani, zaustavljen. Tako je bilo moguće potpuno zaustaviti kretanje maligne stanice i spriječiti stvaranje metastaza.

liječenje

U pravilu, kirurško liječenje može se koristiti samo u ranim fazama metastaza, kada se u regionalnim limfnim čvorovima formiraju sekundarni tumori. Kako bi se povećala učinkovitost liječenja, kirurška metoda je dopunjena zračenjem, hormonskom i kemoterapijom.

U kasnijim razdobljima, s formiranjem udaljenih metastaza, ove posljednje metode obavljaju ulogu glavnog liječenja.

kemoterapija

To je liječenje u kojem rak utječe otrovne tvari. Kao rezultat takve izloženosti, sinteza stanica je poremećena i proces njihove podjele prestaje. U početnim fazama bolesti, ova vrsta liječenja smanjuje vjerojatnost metastaza i zaustavlja rast tumora.

U pravilu, lijekovi se propisuju u obliku tableta, infuzija ili injekcija. U stadiju aktivnog rasta sekundarnih tumora koristi se intenzivna verzija kemoterapije koja omogućava ne samo zaustavljanje procesa rasta, nego i uzrokuje postupnu raspad patološkog tkiva. U prisutnosti više malih metastaza, terapija može dovesti do smanjenja njihovog broja.

U ovom slučaju, dodatno se koristi uvođenje lijekova u zajedničku arteriju jetre, koja donosi glavni dio lijeka u jetru. Maksimalna koncentracija glavne aktivne tvari je stvorena u tijelu, zbog čega se učinkovitost liječenja povećava nekoliko puta.

Jedino minus liječenje toksičnih lijekova u ograničenom utjecaju. Učinak ove tehnike odsutan je u prisutnosti metastaza mozga, struktura kostiju, jetre.

U ovom članku, klinička slika središnjeg limfoma malih stanica.

Pod vezom http://stoprak.info/vidy/golovy-i-shei/mozg/diagnostika-opuxoli.html informacije o metodama za dijagnosticiranje tumora mozga.

Hormonska terapija

Djeluje kao pomoćna terapija, koja se nužno kombinira s drugim metodama protiv karcinoma, osim kemoterapije. U pravilu je hormonska terapija propisana nakon kemoterapije.

Bit liječenja ovom metodom je učinak na tijelo lijekova koji potiskuju proizvodnju hormona - estrogena. Zahvaljujući njemu, aktivira se rast i razvoj hormonski ovisnog malignog tumora. Suzbijanje estrogena dovodi do pothranjenosti stanice i uništavanja njegove membrane.

Prije propisivanja liječenja, potrebno je pregledati za identifikaciju tumorskih receptora za ovaj hormon. U prisutnosti hormona ovisnog tumora, prije terapije, blokiraju jajnike, isključujući ih operacijom, terapijom zračenjem ili uvođenjem posebnih lijekova.

Tijekom razdoblja liječenja i nakon njega, opaženo je smanjenje tumora i odsutnost metastaza. U prisutnosti malog sekundarnog tumora dolazi do smanjenja ne samo osnovnog obrazovanja, već i sekundarnog.

Radioterapija

Koristi se kao dodatna metoda liječenja nakon kirurškog liječenja kako bi se spriječili novi maligni tumori, ili kao glavni tip terapije za višestruko metastaziranje.

U pravilu, slabije pacijentu propisano je djelomično ozračivanje s minimalnim dozama, uključujući nekoliko sesija. Ako pacijent ima pozitivan trend i dobru prognozu, tada primijenite jednu dozu s visokom dozom. U odsutnosti metastaza, ozračivanje se vrši točnim metodom s udaljenim ili izravnim učinkom na tumor.

Izravna izloženost uključuje uvođenje posebnog uređaja za ozračivanje kroz kateter u zahvaćeno tkivo i njihovo ozračivanje. U slučaju udaljenog lokaliziranog izlaganja, uređaj se koristi za ozračivanje radi patološkog stvaranja i na udaljenosti od zračenja.

Prisutnost udaljenih ili višestrukih metastaza podrazumijeva upotrebu velikih terenskih verzija radijacijske terapije u kojoj je cijelo tijelo ozračeno, uvjetno ga razdjeljujući u tri zone: gornji, srednji i donji.

Prvo, djeluju na gornjoj zoni, počevši od prsa i završavaju s ilijanskim grebenom. Zatim je područje ozračeno u zdjelicu. Konačno, djeluju na zdjelicu i kosti kukova. Broj postupaka i doziranje zračenja uvijek se odabire pojedinačno.

Folklorna medicina

Mnogi pacijenti s patologijom raka ne prestaju tradicionalnim liječenjem i koriste metode tradicionalne medicine. Većina liječnika smatra ovu opciju gubitak vremena i, štoviše, opasni pokus koji može dovesti do pogoršanja cjelokupnog zdravlja ili povećanog rasta tumora.

Unatoč tome, učinkovitost popularnih metoda liječenja potvrdila su ljudi koji su tukli rak. Slični slučajevi, liječnici objašnjavaju kako slijedi:

Imunizacija. Velik broj biljaka uključenih u antitumorske recepte ima moćna imunomodulacijska svojstva. Zbog toga se aktivira rad leukocita, usmjerenih na uništavanje stanica raka.

Takav tretman može zapravo imati pozitivan učinak na smanjenje patologije, ali samo ako je svaki lijek odabran od strane liječnika.

Toksični učinak. Neke biljke koje se koriste u liječenju raka u popularnim receptima imaju izražen toksični učinak na cijelo tijelo, uključujući maligni tumor. Dugotrajno korištenje takvih sredstava štetno djeluje na maligne stanice, što dovodi do njihovog raspadanja.

No, kada se liječe otrovnim biljkama, potrebno je točno izračunati dozu, što je vrlo teško učiniti s obzirom na decocije i tinkture. To može dovesti do trovanja i potpuno poremetiti vitalne sustave.

Učinak pacifiera, temeljen na self-hipnozi. Pacijent, koji počinje koristiti narodne metode, toliko je uvjeren u njihovu akciju da se poboljšanje, ili čak i potpuno oporavak, postupno provodi.

Uz pravi pristup, tradicionalna medicina može stvarno pomoći u liječenju raka. Ali ne biste trebali napustiti tradicionalne mogućnosti liječenja.