Search

Prostatska intraepitelna neoplazija

Prostatska intraepitelna neoplazija je patološko stanje, praćeno stvaranjem fokusa rasta stanica prostate, s znakovima atipične regeneracije. Asimptomatski. Stručnjaci smatraju da su morfološki preteča raka prostate s velikom vjerojatnošću maligne transformacije. Dijagnoza se vrši uzimajući u obzir podatke digitalnog rektalnog pregleda, ultrazvuka, određivanja razine antigena specifičnih za prostatu i rezultata histološkog pregleda. Prikazivanje dinamičkog promatranja. Može se koristiti dijetalna terapija, hormonska terapija i terapija zračenjem.

Prostatska intraepitelna neoplazija

Intraepitelna neoplazija prostate (PIN) - obavezuju precancer prostate praćene žarišnom proliferaciju epitela prostate i acini kanala kako bi se dobilo stanice sa znakovima atipiji. Prema različitim podacima, otkrivena je u 8-50% pacijenata koji se odnose na biopsiju probijanja prostate zbog sumnje na rak prostate. Vjerojatnost pojavljivanja povećava se s dobi. Kod ispitivanja pacijenata u dobi od 40 do 50 godina, u 14-18% slučajeva, u dobi od 80 i više godina - u 63-86% slučajeva otkrivaju se znakovi intraepitelne neoplazije prostate. Najveća incidencija događa se u dobi od 65 godina. Adenokarcinom prostate u prosjeku se razvija 5 godina nakon identificiranja IDU-ova. Istodobno, moguće je i brzo malignost i dugotrajni stabilni tečaj bez znakova daljnjeg zloćudnog djelovanja. Vjerojatnost maligne transformacije, prema različitim autorima, opažena je u 35-100% slučajeva. Liječenje obavljaju stručnjaci iz područja onkologije, urologije i andrologije.

Uzroci IDU-ova

Razlozi za razvoj nisu jasno razumjeli. Stručnjaci pokazuju da nepovoljna nasljednost igra određenu ulogu. Pacijenti često identificiraju gene BRCA1 i BRCA2, u kojima postoji povećana vjerojatnost razvoja adenokarcinoma prostate. Rizik od IDU također se povećava s kroničnim prostatitisom i povijesti spolno prenosivih infekcija.

Kao faktori rizika za intraepitelna neoplazija prostate ukazuju na ionizirajuće zračenje, dugotrajno izlaganje kadmija u obavljanju profesionalnih dužnosti, korištenje velikih količina životinjskih masti, nedostatak ultraljubičastih zraka zbog duljeg boravka u sjevernim krajevima, starosti, imunološki poremećaji, nedostatak određenih vitamina i elemenata u tragovima.

Klasifikacija PIN-a

Klasifikacija ovog patološkog stanja podvrgnuta je ponovljenim promjenama. U početku su stručnjaci identificirali tri stupnja IDU-a: blage, umjerene i teške. Zatim, zbog poteškoća u određivanju stupnjeva ozljede, 1989. godine, usvojena je pojednostavljena klasifikacija s dvije skupine IDU-a: niske i visoke. Niska (prvi) stupanj obilježen je manjim promjenama stanica, što bi moglo ukazivati ​​na mali rizik od malignih transformacija, koji se javljaju s benignom hiperplazijom (adenoma) ili kroničnom upalom prostate. Kod visokog (drugog) stupnja intraepitelne neoplazije prostate, stanice s izraženim znakovima atipije otkrivene su u tkivu prostate.

Nakon toga, ova klasifikacija prestala je biti općenito prihvaćena, iako neki stručnjaci nastavljaju primjenjivati ​​ovu podjelu u skupine u kliničkoj praksi. Danas, većina onkologa i urologa koristi sljedeću klasifikaciju neoplastičnih promjena u tkivu prostate:

  • Atipična hiperplazija (zastarjela - PIN prvog stupnja). Vjerojatnost maligne transformacije u ovoj državi kreće se od 15 do 20%.
  • Prostatska intraepitelna neoplazija (zastarjela - PIN drugog stupnja). Rizik maligne degeneracije s ovom lezijom je više od 85%.
  • Rak ili atipija stanica. Ne smatra se opcijom za IDU, ali se može otkriti istodobno s bolešću.

Glavni simptomi prostate intraepitelna neoplazija su kršenje epitela sluznice kanali struktura s jasnim gubitka izdvajanja na stanična sloja, te karakterističnim promjenama s povećanjem jezgara epitelnih stanica i velikih enterovirusnu pojave inkluzije. Rjeđe su otkrivene stanice s malim hiperkromatskim jezgrama. U središnjem ili periferijskom dijelu jezgara može se naći nekoliko nukleola jednolike ili neujednačene strukture. S obzirom na karakteristike histološke strukture, razlikuju se 4 oblika intraepitelne neoplazije prostate: greda, ravna, krvarija i mikropapilarna. Obrazac paketa promatra se u 97% slučajeva. Obično, kada se proučava lijek, pronađe se kombinacija nekoliko oblika.

Dijagnoza i liječenje IDU-a

IDU-i se dijagnosticiraju nakon biopsije probijanja i kasnijeg histološkog pregleda u vezi s sumnjivim adenokarcinoma prostate. Uz biopsiju, tijekom pregleda se provodi digitalni rektalni pregled prostate, transrektalnog ultrazvuka prostate i određivanje razine prostate specifičnog antigena (PSA) u krvnoj plazmi. Ako je otkrivena atipična hiperplazija (korisnici u prvom stupnju), odluka o dijagnostičkim mjerama praćenja se uzima pojedinačno. Ovisno o dobi pacijenta i rezultatima drugih studija moguće je i dinamičko promatranje i ponovljena biopsija. Kada se intraepitelna neoplazija prostate (lijek za ubrizgavanje drugog stupnja) detektira nakon 1-3 mjeseca, prikazana je ekspandirana biopsija s materijalom preuzetim iz 12 ili više područja prostate.

Taktike upravljanja pacijentima također se određuju pojedinačno. Svi bolesnici s histološki potvrđenim IDU-ima praćeni su urolom. PSA testovi propisuju se mjesečno. Transrectal ultrazvuk prostate je izveden svakih šest mjeseci. Re-biopsija se obavlja barem jednom godišnje, uz alarmantne rezultate drugih dijagnostičkih postupaka, potrebno je iznimno proučavanje. Indikacija za radijacijsku terapiju je prisutnost visokog stupnja PWID u kombinaciji s progresivnim povećanjem razine PSA u krvi.

Osim toga, hormonska terapija propisana je pacijentima s intraepitelnim neoplazmama prostate kako bi neutralizirala učinak testosterona na promijenjene epitelne stanice. Koriste se Buserelin, leuprorelin, nilutamid, flutamid, finasterid i drugi lijekovi. Pacijenti se preporučuju odreći se loših navika, slijediti prehranu nisku količinu životinjske masti, visoko u vitaminima i mikroelementima. Stručnjaci napominju da je taktika liječenja intraepitelne neoplazije prostate trenutno u fazi razvoja, kasnije je moguće promijeniti pristupe liječenju ovog stanja.

Načela dijagnoze, liječenja i promatranja pacijenata s prekanceroznim stanjima i promjenama u želucu (str.3)

Nedavno je opisana druga vrsta metaplazije, označena kao spazmolitik metaplazija ekspresiju polipeptida (spazmolitički polipeptid eksprimira metaplazije - SPEM), koji je naznačen time da je ekspresiju proteina TFF2 (spazmolitički polipeptida) i povezan s razvojem atrofija acidogenih zone. Ova vrsta metaplazije tipično se razvija u tijelu i trezoru želuca i čini se da ima slične karakteristike s pseudoploritarnom metaplazijom. Metaplazija SPEM tipa pouzdano je povezana s kroničnom infekcijom Helicobacter pylori i adenokarcinom želuca, te je vjerojatno još jedan put karcinogeneze raka želuca [31].

2. Prekancerozne promjene

Displazija sluznica predzadnja faza karcinogeneze želučane karcinoma i histološki nedvojbeno definirati kao tumor epitela bez dokaza o invaziji tkiva, i na taj način direktno prekancerozno promjena [32]. Dysplasia je karakterizirana atypijom stanica, odražavajući patološku diferencijaciju i neorganizaciju žlijezda struktura [33], [34], [35], [36]. Pravilna dijagnoza i postavljanje displase su ključni jer unaprijed određuju i rizik od malignih transformacija i rizik od metakronog karcinoma želuca. U stvari, rizik od raka želuca u bolesnika s displazijom prikazanima u različitim artiklima varira u velikoj mjeri - od 0% do 73% godišnje [37], [38], [39], [40], [41], [42] [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [ 55], [56], [57], [58]. Ove razlike vjerojatno se mogu objasniti prisutnošću različitih čimbenika, među kojima su razlike u izradi studija i ispitivanog populacije, kao i razlike u određivanju i procjeni želučanih displazija. Poznato je da japanski i zapadni (europski i sjevernoamerički) patolozi različito određuju displasičnost želuca, koja se u nekim klasifikacijama naziva intraepitelna neoplazija. Na primjer, u Japanu, neinvazivna intramukoznoe neoplastične formacije s atipije stanica i visokim stupnjem strukturne pod nazivom „neinvazivni karcinom intramukoznoy”, dok je isti promjena sluznice većina zapadne patolozi dijagnosticirana kao kvalitetan displazija [59], [60].

U pokušaju rješavanja problema razlika u terminologiji morfoloških promjena razvili su se nekoliko sustava procjene, kao što su Padova i Beč klasifikacija i novijoj klasifikaciji WHO. Nedavno je WHO obnovio klasifikaciju displazije i intraepitelne neoplazije. Zbog rasprostranjenog korištenja pojmova "displazija" i "intraepitelne neoplazije" (IEN), WHO koristi te pojmove kao sinonime (članak će sada koristiti termin dysplasia). U skladu s trenutnom klasifikacijom SZO [61], uzete su u obzir sljedeće dijagnostičke kategorije:

1) odsutnost intraepitelne neoplazije / displazije

2) neodređena intraepitelna neoplazija / displazija

3) niske razine intraepitelne neoplazije / displazije

4) visoki stupanj intraepitelne neoplazije / displazije

5) Intramuskularna invazivna neoplazija / intramukozni karcinom.

U želucu, prema ovoj smjernici, kategorija 1 uključuje kronični atrofični gastritis i intestinalnu metaplaziju. U slučaju sumnje, kada je nemoguće razlikovati benigne i maligne procesa (npr. E. jalove ili regenerativne), pogotovo kada se uzme proučavanje i malu količinu biopsija materijala, koji ima znakove upale, dijagnoza treba biti neograničen u smislu intraepitelna neoplazija / displazija. Taj se problem obično rješava ponavljanom biopsijom, pri čemu se dobiva materijal iz dubljih slojeva (sluznica i djelomično submucozan), izvođenje višestruke biopsije ili nakon određivanja mogućeg etiološkog faktora.

Intraepitelna neoplazija / displazija je nedvosmislena epitelna neoplastična proliferacija karakterizirana različitim staničnim i arhitektonskim atipijama, ali bez uvjerljivih dokaza invazije. Kada intraepitelna neoplazija neznatne / displazije arhitektonskog minimalne neorganiziranost, citološki definiran tek neznatno ili umjereno atipiji, izduženi jezgra polarizirane postavljen bazalni određen slabo ili umjereno mitoze aktivnost.

Kada intraepitelna neoplazija / visokovrijedne displazija tumorske stanice su uglavnom kubičan, umjesto cilindrični, s visokim omjerom nuklearne citoplazmatsku, kao što je određeno pomoću vidljivog amphophilic jezgrama i arhitektonskog neorganiziranost naglašenije, nadalje definirane brojne mitoza, od kojih neki mogu biti atipični. Važno je napomenuti da jezgra često zauzima veliki dio ćelije, dok se nuklearna polarizacija obično gubi. Većina bolesnika s visokim stupnjem neoplazije / displazije smatra se visokim rizikom razvoja sinkronog invazivnog raka želuca ili njegovog brzog razvoja34.

Intramucosal invazivni novotvorine / intramucosal karcinom definiran kao rak raste u svom mišića ploče sluznice i karakterizirana je intraepitalna neoplazija / displazija nije samo razvoj fibroze podlozi slojeva, koji se može izraziti malo ili nema, ali različite strukturalne promjene - teške pretrpanosti žlijezde i prekomjerna njihovo grananje. Dijagnoza intraepitelne neoplazije pokazuje da postoji povećani rizik od limfatičkih metastaza i prisutnost metastaza u limfnim čvorovima. Međutim, endoskopske metode omogućuju minimalno invazivno liječenje bez kirurškog zahvata, posebno za patološka područja manja od 2 cm u promjeru i imaju visoku diferencijaciju i bez uključivanja limfnih čvorova. Vodič endoskopskog liječenja ranog raka želuca je izvan opsega ovog članka.

Dijagnoza i postavljanje

4. Konvencionalni endoskopski pregled u bijeloj svjetlosti ne dopušta precizno razlikovanje i dijagnosticiranje prekanceroznih stanja / promjena u želučanoj mukozi.

5. Povećanje kromoendoskopije i endoskopija uskog spektra (i sa i bez povećanja) poboljšavaju dijagnozu takvih promjena u želučanoj sluznici.

6. Dijagnostička endoskopija gornjeg gastrointestinalnog trakta treba uključivati ​​uzorkovanje biopsije.

Poznato je nekoliko studija, čija je svrha bila procijeniti sposobnosti konvencionalnog endoskopskog pregleda u bijeloj svjetlosti u diferencijalnoj dijagnozi Helicobacter pylori-povezanog gastritisa, prekanceroznih bolesti i nepromijenjene sluznice želuca. U jednoj od prvih studija, Atkins i sur. Zaključili su da je korelacija između endoskopskih nalaza i histoloških podataka vrlo slaba [62]. To je potvrđeno u sljedećoj prospektivnoj studiji u kojoj Bah i sur. Utvrđeno je da je nemoguće pouzdano dijagnosticirati Helicobacter pylori-povezani gastritis samo uz pomoć rutinskog endoskopskog pregleda [63]. Samo prisutnost više čvorova u antralnog želucu samo endoskopski osobina s visokom prediktivnost vrijednosti (> 90%) dostupnosti Helicobacter infekcije pylori, ova značajka je samo mali broj bolesnika s H. pylori gastritom53, [64], [65], [ 66]. Može se sumnjati na jaku atrofiju sluznice, u odsustvu želučanih nabora i prisutnosti vidljivih žila, ali ti znakovi imaju relativno nisku osjetljivost [67]. Foci intestinalne metaplazije mogu se pojaviti kao tanke bjelkaste mrlje [68], iako dijagnostička značajnost ovih i drugih endoskopskih znakova za dijagnozu intestinalne metaplazije ostaje neistražena. Stoga, ove studije pokazuju da konvencionalni endoskopski pregled u bijeloj svjetlosti ne pouzdano dijagnosticira Helicobacter pylori-povezani gastritis, atrofija ili intestinalna metaplazija 52,54,55,56,57,58.

Do danas, postoje sukobljeni podaci o dijagnostičkoj pouzdanosti endoskopskog pregleda pomoću endoskopije visoke rezolucije (HRE). Ako su neke studije pokazale nisku točnost ove metode u dijagnostici upale, atrofije i metaplazije želučane sluznice (osobito u bolesnika mlađih od 50 godina s blagim promjenama) [69], u drugim ispitivanjima, naprotiv, bila je zabilježena visoka dijagnostička točnost [ 70]. Međutim, pored podataka niske točnosti, endoskopski nalazi također su bili povezani s niskom reprodukcijom [71]. Ti podaci ukazuju da se, kako bi se pravilno dijagnosticirali atrofija i intestinalna metaplazija, u bijeloj svjetlosti, bez upotrebe endoskopa visoke rezolucije, ne može se osloniti na endoskopiju.

Istraživanja su pokazala da kromoendoskopija, posebice u kombinaciji s povećanjem, omogućuje učinkovito identificiranje područja intestinalne metaplazije i displazije. Dinis-Ribeiro i suradnici Predložili su klasifikaciju za dijagnozu sličnih mjesta, što je pokazalo visoku ponovljivost i točnost [72], što je također potvrđeno drugim kliničkim studijama [73]. Kromodendoskopija s drugim rješenjima, kao što su indigo karmin, otopina octene kiseline ili hematoksilin, također je pokazala visoku točnost u dijagnostici patoloških područja, osobito u displasiji [74], [75]. Na primjer, Tanaka i sur. Utvrdili su da upotreba octene kiseline čak premašuje indigo karmin u dijagnostičkoj vrijednosti65.

Međutim, povećala endoskopiju s visokom rezolucijom i bez chromoscopy ima značajne prednosti u odnosu na endoskopije u bijelo svjetlo i omogućava vam da točnije dijagnosticirati Helicobacter pylori povezana gastritis, crijevne metaplazije i displazije [76], [77]. Unatoč rezultata istraživanja Tanaka i sur., Pri čemu se povećalo endoskopiju s octenom kiselinom pokazala bolje rezultate od povećalo endoskopiju bez chromoscopy ili pomoću indigokarmina65 rješenje trenutno provodi usporedne studije o točnosti povećalo endoskopiju chromoscopy ili bez uporabe u dijagnosticiranju tih promjena.

Niska stupanj žarišne skvamozne intraepitelne neoplazije

Cervikalna displazija - liječenje, stupnjevi i simptomi

    Za zdravlje! > Portal Teme> Poboljšanje> Bolesti> Cervikalna displazija - liječenje, stupnjevi i simptomi

Displasija cerviksa odnosi se na prisutnost prekanceroznih promjena u sluznicnim stanicama unutarnjeg sloja cerviksa na ulazu u maternicu. Pojam dysplasia odnosi se na patološku pojavu stanica koje se detektiraju pod mikroskopom. Stupanj i opseg patologije pronađenih na uzorcima tkiva (na primjer, test Pap testom) određen je blagim, umjerenim ili teškim oblikom displazije. Posljednjih je godina ova terminologija zamijenjena s dva nova sustava. Ti sustavi temelje se na promjenama stanica koje se otkrivaju pod mikroskopom pri ispitivanju pojedinačnih razmaka stanica (citoloških promjena) ili kod izvođenja biopsije tkiva (histološke promjene).

Squamous intraepithelial lesion - ovaj pojam se odnosi na cervikalnu displaziju, pronađeno u razmazima. Skvamozne stanice nazivaju se tipom stanica koje tvore podlogu cerviksa. Intraepitelij se zove jer ove stanice tvore cervikalni epitel. Intraepitelna neoplazija cerviksa je cervikalna displazija, koja je otkrivena cervikalnom biopsijom, ili u kirurškom uklanjanju uterusa.

Ovi klasifikacijski sustavi bit će opisani u nastavku.

Uzroci cervikalne displazije

Ljudski papiloma virus (HPV) može uzrokovati cervikalnu displaziju. Iako postoji više od 100 vrsta HPV-a, pokazalo se da njihove podskupine inficiraju epitelne stanice genitalija i reproduktivnog trakta žena. HPV je vrlo česta infekcija i seksualno se prenosi. Procjenjuje se da preko 75% spolno aktivnih žena dobiva virus u jednom ili drugom trenutku. Prema nekim podacima, više od 6 milijuna ljudi u SAD-u zaraženo je HPV-om svake godine, a oko 50% ih ima između 15 i 25 godina. Većina infekcija utječe na mlade žene. Te infekcije su asimptomatske i nestaju proizvoljno bez dugoročnih posljedica. Prosječno trajanje nove HPV infekcije kod mladih žena je 8-13 mjeseci. Međutim, postoji opasnost od zaraze drugim vrstama HPV-a.

Neke infekcije HPV-om tijekom vremena ostaju u tijelu žene, a razlog za to još nije potpuno razumljiv. Postoji nekoliko čimbenika koji utječu na otpornost infekcije.

    Zrelo doba. Trajanje infekcije i HPV infekcija visokog rizika (vidi dolje).

Otkriveno je da otpor HPV infekcije uzrokuje razvoj genitalnih bradavica i prekanceroznih promjena u cerviksu (displazija), kao i raka vrata maternice. Iako HPV infekcije predisponiraju na cervikalnu displaziju i rak, nisu sve žene s HPV-om razvile ove bolesti. Glavni uzroci displazije i raka vrata maternice mogu biti dodatni, ali još neučeni čimbenici. Budući da se infekcije HPV-a prenose uglavnom putem seksualnog kontakta, rizik infekcije povećava se s brojem partnera.

Od svih HPV-a koji utječu na genitalni trakt, određene vrste obično uzrokuju bradavice ili blagu displasiju ("niskorizične" tipove, HPV-6, HPV-11), dok su druge vrste, poznate kao "visokorizične" HPV tipovi s teškom displacijom i rakom vrata maternice (HPV-16, HPV-18). Pušenje i suzbijanje imunološkog sustava, na primjer, s istodobnom HIV infekcijom, povećavaju rizik od displazije i raka vrata maternice uzrokovanog HPV-om.

Nađena je i veza s vrstama HPV-a koji su doveli do raka vrata maternice i raka analnog kanala i penisa kod muškaraca, kao i kod podskupina raka glave i vrata u muškaraca i žena.

Simptomi i znakovi cervikalne displazije

U pravilu, cervikalna displazija ne pokazuje nikakve znakove ili simptome. Stoga treba redovito pregledavati ranu dijagnozu i liječenje.

Dijagnostika i analize

Ispitivanje cervikalne displase

Dysplasia i rak vrata maternice obično se razvijaju u roku od godine dana, pa je potrebno provesti redovite screening kako bi se ustanovile rane prekancerozne promjene i tretirane kako bi se spriječio rak vrata maternice. Tradicionalno, poželjni način ispitivanja je Pap test test (Pap test). Za PAP test, liječnik koristi posebnu četku za ekstrakciju dijela površine cerviksa tijekom pregleda područja zdjelice, a on koristi vaginalni spekulum. Stanice se tada nanose na stakleni klizač, dodirujući sve površine obraza klizača i pregledavaju pod mikroskopom za znakove displazije ili raka.

Postoje novije metode za analizu uzoraka cervikalnih stanica na bazi tekućine. Smatraju se učinkovitim sredstvima za uspostavljanje displase. Uzorci za ovaj test uzimaju se kao za uobičajeni PAP test i stavljaju u posudu s tekućinom. Stanice se zatim podijele na slajdove za ispitivanje, kao i u slučaju PAP testiranja.

Žene čiji su početni rezultati ispitivanja bili netočni ili patološki, podvrgavaju se drugim dijagnostičkim testovima:

    Kolposkopija je ginekološki postupak u kojem ženski organi, vaginalni zglobovi i maternica osvjetljavaju i proširuju kako bi se utvrdilo i proučavalo patologija tih struktura. Kolposkop je mikroskop, sličan dvogledu koji je opremljen nizom povećala. Također ima svjetlosni filtar koji omogućuje terapeutu da odredi najmanju patologiju krvnih žila u cerviksu. Koristeći se kolposkopom, zidovi vagine i cerviksa ispituju se kroz ulaz u vaginu. Ovaj postupak je siguran i bez ikakvih posebnih komplikacija, ali nakon što se provede, može doći do manjih ispuštanja krvi iz vagine. Za biopsiju uzorci tkiva uzimaju se na ispitivanje pod mikroskopom ako su otkrivena sumnjiva područja tijekom kolposkopije. HPV test se provodi kako bi se utvrdilo postoji li HPV infekcija "visokog rizika" i preporučuje se za neke žene. To može biti osobito nužno ako rezultati konvencionalnih analiza nisu sigurni, na primjer, rezultat može biti pretpostavka atipičnih stanica skvamoznih epitela neodređenog značaja (vidi dolje). Zbog ukupnog broja žena s infekcijom HPV-om i činjenice da infekcija može biti privremena i kratkotrajna, redovito pregledavanje svih žena s HPV-om nije obavezno i ​​ne provodi se rutinski u Sjedinjenim Državama.

Stupanj cervikalne displazije

Citološka analiza (test screeninga)

PAP testovi i istraživanja temelje se na medicinskom terminologijskom sustavu tvrtke Bethesda, koji je razvio Nacionalni institut za zdravstvo u Bethesdi, Maryland 1988. godine i poboljšan 2001. godine. Prema tom sustavu postoje sljedeće glavne kategorije PAP testova:

Atipične pločaste stanice od neodređenog značaja. Pod "stanovitim epitelom" podrazumijevaju se tanke stanice koje povezuju površinu cerviksa. Atipične skvamozne epitelne stanice mogu biti jedna od dvije vrste: atipične pločaste epitelne stanice od neodređenog značaja i atipične pločaste epitelne stanice koje ne isključuju visoki stupanj intraepitelne lezije stanskih stanica (vidi dolje). Nizak stupanj intraepitelne lezije stanskih stanica. To znači promjene u stanicama cerviksa, karakteristične za sekundarnu displaziju. Visok stupanj intraepitelne lezije stanskih stanica. To znači da su pronađene stanice karakteristične za tešku displaziju.

Histološka analiza (cervikalna biopsija)

Kada se detektiraju prekancerozne promjene u tkivima biopsije vrata maternice, u ovom se slučaju govori o intraepitelialnoj neoplazije cerviksa. "Intraepitelijalni" odnosi se na abnormalne stanice prisutne u sluznici ili epitelu cerviksa. "Neoplazija" se odnosi na abnormalni rast stanica.

Intraepitelna neoplazija cerviksa razvrstava se prema stupnju prisutnosti abnormalnih ili displastičnih stanica koje se nalaze u tkivima sluznice cerviksa.

    Intraepitelna neoplazija cerviksa 1 označava prisutnost displase, koja pokriva jednu trećinu debljine cervikalnog sloja ili epitel, počevši od podrumske membrane. Ranije je ta vrsta nazvana blagom displazijom. I ova lezija se smatra lezijom niskog stupnja. Intraepitelna neoplazija cerviksa 2 smatra se lezijom visokog stupnja. Tzv. Displastične promjene stanica u 2/3 debljine epitelnog sloja cerviksa iz osnovne baze. Prije toga, nazvana je sekundarna displazija. Intraepitelna neoplazija cerviksa 3 također se smatra lezijom visokog stupnja. Radi se o prekanceroznim promjenama stanica koje pokrivaju više od 2/3 debljine epitelnog sloja cerviksa. To uključuje poraz pune debljine, koji je ranije nazvan teškim displazija i rakom in situ.

Liječenje cervikalne displazije

U slučaju kada je dijagnoza potvrđena i proučena su sva patološka područja, većina žena pate od spontane regresije blagog displase bez ikakvog liječenja. Stoga su takvi bolesnici često propisani bez posebnog liječenja. Liječenje je potrebno za žene s visokim stupnjem displazije vrata maternice.

Liječenje cervikalne displazije podijeljeno je u dvije opće kategorije. Uništavanje (ablacija) patološkog područja i uklanjanje (resekcija). Obje vrste liječenja su jednako učinkovite. U pravilu, u slučaju slabije displazije i uklanjanja (resekcija) dolazi do uništenja (ablacije) u slučaju teže displase ili raka.

Tijekom postupka uništavanja (ablacije) koriste se fotoablacija ugljičnog dioksida i kriokoagulacija. Pri izvođenju uklanjanja (resekcije) koriste se elektrokirurška uklanjanje petlje, kononizacija s krio glavom i histerektomija. Liječenje displase ili raka se obično ne provodi u fazi početne kolposkopije, budući da liječenje ovisi o analizi biopsije koja se provodi tijekom kolposkopije.

Laserska fotoablacija s ugljičnim dioksidom

Ovaj postupak, koji se provodi s CO2 laserom, temelji se na korištenju nevidljivog infracrvenog zraka koji značajno utječe na zahvaćeno područje. Prije liječenja laserom, pacijentu se propisuje lokalni anestetik kako bi izazvao obamrlost područja. Nakon ovog postupka može doći do značajne količine vaginalnog pražnjenja i krvi. Vjerojatnost komplikacija je vrlo mala i iznosi oko 1%. Najčešće komplikacije mogu biti sužavanje ulaza u cerviks (stenoza) i kasnije krvarenje. Nedostaci ovog tretmana uključuju činjenicu da ovaj postupak ne dopušta uzimanje uzoraka patološkog područja i nije uspješan u liječenju raka vrata maternice. Međutim, može dati pozitivan rezultat u slučaju blage displazije.

cryocautery

Kao i kod laserskog tretmana, kriokoagulacija znači uklanjanje mekog tkiva. Dušični oksid se koristi za zamrzavanje patološkog područja. Ova tehnika se ne smatra optimalnim za velike površine ili područja s progresivnim ili teškim patologijama. Nakon ovog postupka, žene mogu doživjeti veći vodeni vaginalni iscjedak nekoliko tjedana. Kao u slučaju laserske ablacije, ozbiljne komplikacije nakon ovog postupka vrlo su rijetke i pojavljuju se u 1% slučajeva. To uključuje sužavanje cerviksa (stenoza) i kasni krvarenje. Cryokoagulacija također onemogućuje uzimanje uzoraka patološkog područja i obično se smatra neprikladnim za liječenje žena s naprednom bolestima grlića maternice. Dakle, ovaj postupak ne liječi rak grlića maternice, ali daje pozitivan rezultat u slučaju blage displazije.

Elektrokirurška resekcija petlje

Postupak elektrokirurškog resekcije petlje, poznat kao PEP, je vrlo jeftin i jednostavan, pri čemu se struja visoke frekvencije koristi za uklanjanje zahvaćene površine. Ona ima prednost u odnosu na metodu uništavanja jer je moguće uzeti početni uzorak tkiva za analizu. Obično, nakon ovog postupka, postoje vaginalni iscjedak i krvne mrlje. Komplikacije su u 1-2% slučajeva, što uključuje sužavanje cerviksa (stenoza) i krvarenje. Ovaj postupak se koristi za liječenje displazije, uključujući tešku displaziju vrata maternice.

Biopsija kriogena u obliku kljunova (konizacija)

Biopsija u obliku klina (konizacija) bila je ujedno glavni postupak za liječenje displazije vrata maternice, ali sada je zamijenjena drugim metodama. Međutim, kada terapeut ne može vidjeti cijelo područje koje treba ispitati za kolposkopiju, obično se preporučuje biopsija u klinastom obliku. Preporučuje se i ako trebate uzeti dodatna tkiva za više informacija o dijagnozi. Istodobno je moguće uzeti tkanine različitih veličina i oblika. Biopsija u klinastom obliku ima nešto veći rizik od komplikacija u cerviksu nego kod drugih tretmana. To uključuje postoperativno krvarenje, koje se pojavljuje u 5% slučajeva i suženje cerviksa.

histerektomija

Histerectomija je uklanjanje maternice kirurški. Ova je operacija propisana za liječenje gotovo svih slučajeva invazivnog raka vrata maternice. Ponekad ova metoda tretira tešku displaziju, kao i displasiju, koja se ponovno pojavila nakon drugog postupka liječenja.

Prognoza (izglede) za cervikalnu displaziju

Niska razina cervikalne displazije često spontano odlazi bez liječenja, ali je nužna daljnja praćenje i praćenje. I ablacija i resekcija cervikalne displazije izliječena su u oko 90% žena. To znači da će 10% žena ponovo patiti od bolesti koja zahtijeva dodatno liječenje. Tijekom vremena, neliječena displasia visokog stupnja može se razviti u rak vrata maternice. Utvrđeno je da ablacija i resekcija smanjuju rizik od raka vrata maternice na 95% tijekom prvih 8 godina nakon liječenja kod žena s visokim stupnjem displazije.

Je li moguće spriječiti cervikalnu displaziju?

Postoji cjepivo protiv 4 vrste HPV-a koji uzrokuju razvoj displazije i raka vrata maternice. Gardasil cjepivo odobrilo je Ministarstvo za hranu i lijekove za administraciju ženama u dobi od 9 do 25 godina. Osigurava imunitet protiv HPV tipova 6, 11, 16 i 18.

Apstinencija od seksualnog kontakta može spriječiti širenje HPV-a koji se prenose seksualno. Međutim, neki istraživači vjeruju da se HPV infekcija može prenijeti od majke do djeteta u rođendanskom kanalu, dok su neke studije pokazale prisutnost genitalnog HPV infekcije među malom djecom i časnim sestrama koje žive u samostanu. Također je registriran prijenos HPV-a kroz ruke i genitalije te putem usmene genitalne rute, što je još jedan način prijenosa.

HPV se prenosi izravnim seksualnim kontaktom. Ovaj virus nije detektiran u tjelesnim tekućinama i nije prenesen kroz njih, a HPV nije otkrivena u krvi i organima uzgojenim za transplantaciju. Korištenje kondoma smanjuje rizik prijenosa HPV-a tijekom spolnog odnosa, ali ne i potpuno zaštititi od njega. Spermicidi i hormonska kontracepcijska sredstva ne sprečavaju prijenos HPV infekcije.

Intraepitelialna cervikalna neoplazija (CIN)

Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN), ranije nazvana displazija, je težak oblik tijeka papiloma virusa. Najčešće su to visoki virusi onkogenog rizika. Dysplasia je morfološki koncept i predstavlja atipiju (oštećena stanična diferencijacija i strukturne značajke epitelnog sloja, proliferacija staničnih elemenata, gubitak polariteta) stanica srednjeg i bazalnog sloja cerviksa epitela. Istodobno, u površinskom sloju i stromi nisu zapažene nikakve promjene, međutim, laminacija je poremećena. Od 1975. godine korištena je termin cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN). Ovo stanje je prekancerozni proces. Dijagnoza se može provesti samo citološkim ili histološkim ispitivanjem. Pod pojmom neoplazije podrazumijeva se rast morfološki abnormalnih stanica, karakteriziranih kraćim životnim ciklusom, brže od razdiobe. Te stanice su osnova za rast budućeg tumora.

Cervikalna displazija nema tipične simptome, stoga dijagnostika samo vizualnim pregledom cerviksa u zrcalima nije moguća. U ovoj bolesti nema oštećenja površinskih slojeva.

Prema WHO klasifikaciji (1982), postoje tri stupnja CIN:

CIN 1 (niski stupanj, 1 stupanj) je neznatno oštećenje epitelne diferencijacije s umjerenom proliferacijom stanica bazalnih stanica. Postoji umjerena koilocitoza i diskeratoza. Promjene ne zauzimaju više od 1/3 debljine epitelnog sloja, počevši od podne membrane. Dijagnostika ovog oblika displase tijekom citološkog pregleda može biti teška, jer su promjene duboko smještene i materijal ne jamči da će zahvaćene stanice biti uzete za ispitivanje. CIN 2 (umjeren stupanj, stupanj 2) karakterizira izraženije promjene. Oštećenja u ovom slučaju zauzimaju ½ epitelnog sloja, počevši od podne membrane. U pravilu, postoji koilocitoza i dyskeratosis, međutim, bez njih mogu biti 2 stupnja displazije. CIN 3 (teška displazija, ocjena 3). U ovom obliku je pogođeno više od 2/3 epitelnog sloja. Morfološki postoje značajne promjene u stanicama u obliku poremećaja u odnosu stanične lokacije, divovske hiperkromske jezgre, pojave patoloških mitoza. Od 1988. često se koristi nova klasifikacija tih procesa - klasifikacija Bethesda.

Sve ove faze su veze istog procesa malignosti skvamoznog epitela cerviksa. CIN 1 i 2 su reverzibilni procesi i pod određenim uvjetima (adekvatno liječenje) mogu se preokrenuti. CIN 3 je uglavnom in situ karcinom.

Razvoj cervikalne displazije događa se ili u zasebnom području, ili istovremeno u nekoliko. Najčešće je stratificirani skvamozni epitel vaginalnog dijela cerviksa, ali može biti i fokus skvamozne metaplazije. Metaplazija je zona supstitucije stanica jednog tipa za druge u normi. U grliću maternice ovo se područje naziva zonom transformacije.

Patološki proces izravno je povezan s aktivnošću ljudskog papiloma virusa. Istodobno, lezije karakteristične za CIN 1 mogu biti uzrokovane ne samo HPV infekcijom. Razlozi su različiti. To može biti infektivne i upalne procese uzrokovane raznim urogenitalnim infekcijama i distrofnim procesima u cerviksu i stanjima povezanim s nedostatkom u razini estrogena.

Često, displasia se kombinira s drugim kliničkim znakovima infekcije ljudske papiloma virusa. CIN tretman također zaslužuje posebnu pozornost.

Displasija cerviksa

Displasija cerviksa maternice je prekursorski proces karakteriziran kršenjem sazrijevanja višeslojnog epitela kao posljedice dugotrajne upornosti humanog papiloma virusa.

Sinonimi: cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN), skvamozna intraepitelna lezija (SIL).

Ukratko, cervikalna displazija je bolest koja može dovesti do raka vrata maternice u budućnosti. Vjerojatnost toga je veća, veća je stupanj displazije. U praksi, čak i minimalne promjene u epitelu pripisuju se razina 1 displase (CIN 1, LSIL), ali najčešće to je poraz ljudskog papiloma virusa. Ne biste se trebali bojati toga. Blaga displazija uzrokovana je u 70% žena tijekom nekoliko godina, kada imunološki sustav uništava virus. Obično 1 stupanjska displazija zahtijeva samo promatranje, au nekim slučajevima je propisana cauterizacija. Dysplasia 2 i 3 stupnja (CIN 2-3, HSIL) već je predtemorijski proces s visokim rizikom, stoga zahtijeva ozbiljnije liječenje. U takvim slučajevima je indicirana cervikalna konizacija. Moguće je dijagnosticirati epitelne displazije pomoću citometrijske smjese ili biopsije, a HPV test igra važnu ulogu u procesu donošenja odluka. Pročitajte više u nastavku i pogledajte komentare na kojima ćete pronaći odgovore na svoja pitanja.

Glavni razlog za razvoj cervikalne displazije je ljudski papilomavirus, to jest onkogeni sojevi - 14 serotipa, od kojih su najvažniji 16 i 18. Zreli stratificirani skvamozni epitel, koji prekriva vanjski dio cerviksa, stvara nepremostivu barijeru za virus. Jedino ranjivo mjesto je granica s gljivičnim epitelom u vanjskom ždrijelu, zvanu zona transformacije. Tijekom erozije (ektopije) cerviksa maternice, zona transformacije se prebacuje na vanjski dio cerviksa, što stvara pretpostavke za infekciju.

Više od 80% slučajeva displazije i raka vrata maternice razvija se u zoni transformacije.

Većina žena pati od HPV infekcije bez ikakvih promjena na dijelu tijela. U roku od nekoliko godina, imunološki sustav se riješi samog virusa. Međutim, 10% žena ne može uništiti virus, koji je pak ugrađen u DNA epitelnih stanica i mijenja ih, što dovodi do tumorske transformacije. To može biti posljedica individualne predispozicije i imunodeficijencije ili produženog stresa. Također je poznato da pušenje smanjuje specifični imunitet protiv HPV-a.

Displasija cerviksa je kvalitativna promjena u stanicama skvamoznog epitela, što ukazuje na moguću pojavu tumorske transformacije.

Displasija i terminologija cerviksa (CIN, LSIL, HSIL)

Postoji nekoliko stupnjeva cervikalne displazije po težini, što se obično izražava numeričkim vrijednostima od 1 do 3. Svaki stupanj odražava prognozu patološkog procesa i omogućuje odabir odgovarajućeg algoritma za liječenje. Dakle, displazija 1 stupnja ima mali potencijal za malignost i u većini se slučajeva samostalno regretira u roku od nekoliko godina bez intervencije. Nasuprot tome, displasija razreda 3 za jednu godinu nužno se pretvara u rak i zahtijeva specijalizirano kirurško liječenje.

Progresija cervikalne displazije

U međunarodnoj praksi izraz "cervikalna displazija" ima različite sinonime. Najčešća je kratica CIN - cervikalna intraepitelna neoplazija, što znači razvoj neoplazije (neoplazme) unutar epitelnog sloja. Za razliku od raka, CIN nema sposobnost invazivnog rasta i metastaziranja. U ovoj fazi moguće je spriječiti razvoj malignih tumora.

Godine 1988. stvorena je nova terminologija - "SIL" (skvamozna intraepitelna lezija), što znači "skvamozna intraepitelna lezija". Stručnjaci su odbacili riječ "neoplazija" netočna u ovoj patologiji i zamijenila ga "porazom". Težina postupka identificirala je samo dva: lagana LSIL i teška HSIL:

1) LSIL (skvamozna intraepitelna lezija niske razine) je blaga skvamozna intraepitelna lezija. LSIL odgovara CIN 1 ili 1 displasiji.

2) HSIL (skvamozna intraepitelna lezija) - teška skvamozna intraepitelna lezija, koja odgovara CIN 2 i CIN 3. Umjerena i teška displazija se spajaju u jednu kategoriju jer zahtijevaju isti pristup liječenju, a razlike u nekim slučajevima su prilično subjektivne. Pojam "in situ karcinom" sada se praktički ne koristi, a prema novoj klasifikaciji uključen je u skupinu teških intraepitelialnih lezija skvamoznog epitela.

dijagnostika

1. Ubijanje citologije

Prva metoda u dijagnozi cervikalne displazije najčešće je mrlja na onkocitologiji. Ovo je metoda probira za probira velikog broja žena. To je najlakše i najsigurnije za žene, ali ne i najtočnije. Osjetljivost metode je 60-70%, a samo trostruko istraživanje omogućava određivanje ili opovrgavanje epitelne displazije s velikom točnošću. Osim toga, mlade žene često imaju lažno negativne rezultate kada se displazija može propustiti; a kod starijih žena česti su i lažno pozitivni rezultati, kada razmaz pokazuje prisutnost displase, a bolje metode isključuju.

Prilikom određivanja LSIL u testu, potrebno je samo aktivno promatranje. Ova dijagnoza odnosi se na stanične promjene s malim potencijalom tumorske transformacije. LSIL uključuje različite degenerativne promjene stanica u iritaciji, upali ili virusnim oštećenjima. Ginekolog, nakon što primi takav zaključak, može preporučiti kolposkopiju nakon kojeg slijedi biopsija točke.

U nazočnosti HSIL u testu na citologiji, kolposkopija s histološkom potvrdom postaje obavezna!

2. Kolposkopija

Kolposkopija je metoda ispitivanja vanjske površine cerviksa s posebnim mikroskopom. Kolposkopija je prilično subjektivna metoda dijagnoze, snažno ovisna o iskustvu i vještinama liječnika. Koloskposka slika displaziju cerviksa mutne i vrlo često se može zamijeniti s banalnim fizioloških procesa, kao što su pločastih metaplazije, virusne infekcije, ili leukoplakija. Unatoč tomu, kolposkopija vam omogućuje prepoznavanje sumnjivih mjesta na grliću maternice i uzimanje biopsije - tkivo mjesto za daljnji histološki pregled.

Kolposkopski znakovi displazije uključuju: epiteli acetohita, jod-negativne zone, edem ili nepravilnost epitelnog pokrova, atipične žile, mozaik, interpunkcija, kontakt krvarenje itd. kiselina ili jod.

Svrha je kolposkopije odrediti anatomsku lokalizaciju zone transformacije, što je presudno za daljnje dijagnostičke i taktike liječenja.

Biopsija

Biopsija je "zlatni" standard za dijagnosticiranje displazije i raka vrata maternice. Histološki pregled omogućuje određivanje kvalitete skvamoznog epitela i stupanj njegove sazrijevanja. Biopsija može biti biopsija točke, dobivena uz pomoć posebnog instrumenta - conchotome ili širokog (excisional), dobivenog uz pomoć električne mreže.

Promjene u 1. razredu obično imaju karakter citopatskog učinka humanog papiloma virusa. Ova kategorija također uključuje genitalne i ravne bradavice. Morfološke promjene s CIN 1 (LSIL) uključuju kršenja stratifikacije dima ljuskavi epitel pretežno bazalnih, poremećena polarizacija stanica u odnosu na bazalne membrane stanice koje se dijele izoliranih neznatan dyskaryosis, a također i znakovi virusne oštećenja - koylotsitarnuyu atipiji u površinskim područjima epitela dyskeratosis, para- i hiperkeratoza epitela.

Patološka epidermizacija žlijezda s CIN III

Morfološke promjene u CIN 2-3 (HSIL) već su neoplastične u prirodi, a citopatski učinak virusa može biti slab. Stanična atypija raste, što utječe na cijeli sloj skvamoznog epitela s minimalnim znakovima sazrijevanja. Stanice aktivno dijele, zamjenjujući normalan epitel cervikalnih žlijezda, u nekim slučajevima proliferirajući ravni epitel može zamijeniti oblog cervikalnog kanala. Obilje obilje obje normalne i patološke mitoze.

Teška displazija vrata maternice razlikuje od raka odsutnost invazivnog rasta.

Trebam li test za HPV?

HPV test pomaže u dijagnozi cervikalne displazije i izbor taktika liječenja u teškim situacijama.

HPV test preporučuje se za žene starije od 25 godina jer postoji velika vjerojatnost da infekcija dugo traje u tijelu i može uzrokovati promjene u cerviksu. U mlađoj dobi, s normalnim razmazom na citologiju HPV-a, testiranje ne daje korisne informacije.

S dobi, HPV testiranje postaje sve važnije. Na primjer, ako 16 ili 18 sojeva HPV-a 50-godišnja žena s visokom vjerojatnošću može tvrditi da je to već ima tešku intraepitelna lezija epitela. Ublažavanje citologije je manje djelotvorno u ovom slučaju. Ženama se preporučuje jedna satna dijagnostička biopsija i curettage cervikalnog kanala.

Liječenje cervikalne displazije

Taktika liječenja i upravljanja pacijenata s displazijom ovisi o histološkom zaključku, kolposkopičnoj slici, vrsti transformatorske zone, dobi i planiranju trudnoće. Glavne metode su ablacija (cauterizacija) ili izrezivanje (uklanjanje tkiva). Ove metode mogu se provesti uz pomoć različitih instrumenata koji koriste nisku ili visoku temperaturu, elektro, laser ili radio-valnu energiju.

LSIL tretman (CIN 1):

Zapadni protokoli LSIL moraju se dinamički pratiti. Budući da LSIL ima mali maligni potencijal i često se samostalno regretira, preporučuje se ženi da se podvrgne citologiji barem 2 puta godišnje. U domaćoj medicini često se preporučuje ablacija (cauterization), iako to nije uvijek opravdano. Neki porast rizika od pobačaja povezan je s cauterizacijom. Međutim, neki autori to odbacuju.

Najoptimalniji je ablacija radio valova Surgitrona. Patološki epitel i temeljni strom se isparavaju pomoću radio valova, nakon čega se pogođeno područje ponovno epithelizira. Nedostatak ablacije je nedostatak materijala za kasnije histološko ispitivanje, uz očuvanje anatomske strukture cerviksa i mali broj komplikacija.

Obrada HSIL (CIN2, CIN3):

HSIL ima visok zloćudni potencijal, stoga, u ovom slučaju, ukazuje se na uklanjanje oboljelih tkiva. Obično, preporuča široki izrezivanja ili biopsija cerviksa konizacija - konusni uklanjanje tkiva obuhvaća vanjski dio cerviksa i tkivo oko vrata maternice. Svi uklonjeni materijali šalju se za histološki pregled kako bi potvrdili i pojasnili dijagnozu. U uklonjenom materijalu histolog ocjenjuje granicu resekcije jer je važno da se abnormalni epitel ukloni unutar zdravih tkiva. U nazočnosti patologija kirurških margine, ili duboke lezije vrata maternice, kao i prisutnost invazivnih rast može se odlučili cerviksa amputacija.

Povremeno, ako je žena mlada i planira trudnoću, tretman za HSIL dozvoljen je ablacijom. To je moguće samo u slučaju 1 ili 2 oblika transformacijske zone tijekom kolposkopije, kada ginekolog vidi oko svih promijenjenih tkiva i može osigurati njihovu potpunu ablaciju. Ako se zona transformacije prebaci duboko u cervikalni kanal, prikazana je samo duboka konizacija ili amputacija cerviksa.

POGLAVLJE 19 STANKA RAKA

Rak želuca (RJ) ostaje jedan od najčešćih oblika ljudskih malignih tumora: svake se godine obolijeva više od milijun ljudi u svijetu RJ. Značajne razlike u incidenciji raka ove lokalizacije u različitim zemljama i regijama svijeta ukazuju na utjecaj klimatskih, zemljopisnih, domaćih, prehrambenih i ostalih čimbenika na njeno pojavljivanje. Najveća učestalost raka želuca zabilježena je kod muškaraca u Japanu (114,7 na 100 tisuća stanovnika), a najniža - u bijelim ženama u SAD-u (3,1 na 100 tisuća); Visoka stopa incidencije registrirana je u Kini, Bjelorusiji, Rusiji, Estoniji, Latviji, Novom Zelandu (Maori).

RJ i dalje zauzima drugo mjesto u strukturi učestalosti Rusi. Broj pacijenata s prvom utvrđenom dijagnozom RJ u 2007. u Ruskoj Federaciji je 41.941 osoba: 23.810 muškaraca i 18.131 žena. Učestalost raka u 2007. iznosila je 29,5 na 100 tisuća stanovnika. Ispalo je da je najveći iznos u 2005. godini u Tyvi (56,8 na 100 tisuća muškaraca i 20,5 na 100 tisuća žena); među muškarcima, u oblastima Ivanovo (44.9) i Tver (39.9), kao iu Burjatiji (42.4); među ženama, u Tomsk (18.8), Murmansk (17.5) i Vologda (17) oblasti, kao iu Mordoviji (17.1). Relativno niska učestalost raka želuca zabilježena je u Kalmykia (21,5 na 100 tisuća muškaraca i 5,6 na 100 tisuća žena), Adygea (odnosno 17,8 i 9,1), Karachay-Cherkessia (18,8 i 6,7 ), Sjevernu Osetiju (17,8 i 9,6) i Kabardino-Balkariju (16,1 i 8,0). Učestalost raka nastavlja opadati: od 1990. do 2005. godine u Rusiji, njegov udio u strukturi incidencije u muškaraca smanjen je za 5,3%, kod žena - za 5,8%.

Većina bolesnika s karcinomom želuca pojavljuje se u dobi od 50 do 60 godina i do 25% u dobi od 40 do 50 godina. Muškarci su bolesni 2 puta češće od žena.

Unatoč stalnom smanjenju učestalosti raka antruma i tijela želuca u većini zemalja svijeta, posljednjih godina došlo je do povećanja učestalosti adenokarcinoma kardijala i jednjaka i želuca jednjaka. Porast incidencije u ovoj skupini tijekom posljednja dva desetljeća 20. stoljeća bio je više od 350% (veći od ostalih onkoloških bolesti). Tako je u SAD-u učestalost adenokarcinoma proksimalnog želuca i područja gastrointestinalnog čvorišta 1960. godine bila samo 16%, početkom 80-ih - 44%, a krajem 90-ih - više od 60% svih bolesnika s GI. Međutim, općenito, unatoč povećanju učestalosti, ukupni pokazatelji (adenokarcinom esophago-želučanog spoja i kardije) ostaju znatno niži nego u "ne-srčanom" dijelu želuca.

PODRŠKA ČIMBENICI. VRIJEDNOST EXOGENUSNIH I ENDOGENIČKIH KAROGOGENINA

Čimbenici koji određuju učestalost raka želuca povezani su s društveno-ekonomskim standardom življenja. RJ je mnogo češći među siromašnima i rjeđe među bogatima. Za razvoj raka želuca, priroda hrane i životnog stila u prvih 2 desetljeća života su od posebne važnosti.

Egzogeni čimbenici rizika za razvoj raka želuca prvenstveno su prehrana s suviškom soli (slana riba, meso, povrće, plodovi mora), što uzrokuje ozonsku štetu na epitelu i potiče kolonizaciju želučane sluznice bakterijama N. pylori (slika 19.1). Rizik od razvoja raka želuca povećava se s prevladavanjem ugljikohidrata u prehrani, nedostatkom vitamina i mikroelemenata.

Kemijski sastav tla i vode u ljudskom staništu od velike je važnosti u pojavi RJ, koji je prvenstveno povezan sa sadržajem nitrita i nitrata, koji se u želucu uz sudjelovanje mikroorganizama pretvaraju u nitrozamine, koji su jaki kancerogeni. Pušenje značajno povećava rizik od razvoja raka želuca. Određene uloge također može igrati upotrebom alkohola, osobito surrogatnog alkohola i votke.

Sl. 19.1. Utjecaj faktora okoliša na formiranje raka želuca (prema T. Wadstrom, 1995): "+" - promotori; (-) - inhibitora

Endogenih čimbenika koji doprinose razvoju karcinoma želuca, uključuju: duodenogastric refluks, intragastičnog formiranje endogenih tvari nitrozo tip, oslabljen apsorpciju i povećana iskoristivost vitamina i elemenata u tragovima, genetički i imunološki faktori su spremljene pod uvjetima zaštitne sluznice barijeru u želucu ne pokazuju kancerogena svojstva.

Inicijalni čimbenici karcinogeneze u želucu su proizvodi reakcija oksidacije slobodnih radikala koji nastaju tijekom upale: kisikovi radikali, spojevi dušika. Antioksidansi (vitamini A, C, E, B6, β-karoteni, folna kiselina, elementi u tragovima: selen, cink) sprečavaju stvaranje slobodnih radikala, inhibiraju nitroziranje i stoga imaju zaštitna svojstva (spriječiti razvoj raka). Korištenje velikih količina svježeg voća, povrća, vitamina E, zelenog čaja smanjuje rizik od razvoja raka želuca.

Trenutno je dokazana uloga nasljedne osjetljivosti na kancerogene utjecaje u razvoju karcinoma želuca. Genetska komponenta čini do 1 /3 slučajevi incidencije RJ. Nasljedni čimbenici uglavnom su povezani s difuznim tipom ove patologije: kod izravnih rođaka takvih bolesnika, rizik od bolesti se povećava 6 puta. Difuznu vrstu raka često povezana s krvnom skupinom A (II), u nekim regijama - s grupom 0 (1).

H. pylori ima posebnu ulogu u karcinogenezi želuca (slika 19.2). Epidemiološke studije ukazuju na konzistentan odnos između infekcije s H. pylori i RJ. Dakle, u zemljama s visokom incidencijom RJ, H. pylori infekcija je znatno veća nego kod regija s niskom incidencijom. 1994. godine WHO International Agency for Research of Cancer klasificirao je H. pylori kao prvoklasni kancerogeno sredstvo i identificiralo ga kao uzročnik razvoja raka želuca kod ljudi.

Za razliku od etioloških čimbenika koji su uključeni u karcinogenezu tijela želuca i antruma svog odjeljenja, s kardioesofagealnim karcinomom u želucu, nije utvrđena povezanost s viškom unosa soli s hranom i nedostatkom vitamina. Učestalost raka proksimalnog želuca povećava se sinkroniziranjem s povećanjem učestalosti refluksa esophago-želuca, što uzrokuje kroničnu upalnu reakciju koja dovodi do prekanceroznih lezija. Za razliku od „noncardia” RJ, H. pylori infekcija ne igra izravnu ulogu u patogenezi karcinoma ove lokalizacije, pa čak u određenoj mjeri doprinosi zaštiti jednjak i cardioesophageal spojeva protiv raka sprječavajući pojavu bolesti s i Barrett je jednjak.

Sl. 19.2. Patogeneza inicijalnog djelovanja H. pylori na želučanu mukozu

Prekancerozne bolesti želuca. GRUPA RIZIKA

Općenito je prihvaćeno da RJ prirodno prethodi niz bolesti koje su karakterizirane kao prekancerozne. Godine 1978., stručni odbor Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) za proučavanje prekanceroznog želuca preporučio je izolaciju prekanceroznih stanja (opcionalni prekancer) i prekanceroznih promjena - displasija (obavezan precancer). Trenutno, umjesto pojma "displasija želučane sluznice", koristi se pojam "želučana intraepitelna neinvazivna neoplazija".

Predkancerozni uvjeti uključuju:

• kronični gastritis raznih etiologija, uključujući autoimuni gastritis tipa A, uz popratnu anemiju;

• adenomatozni želučani polipi;

• kronični ulkus želuca;

• resected za benigne bolesti u želucu;

Kronični gastritis (neki istraživači smatraju da je gastropatija, budući da atrofični i proliferacijski proces prevladava nad upalnim) prethodi pojavi raka želuca u 73,5-85% slučajeva.

U trbuhu postoje 2 glavna tipa polipa: adenomatozno i ​​hiperplastično. Hiperplasiogeni i hiperplastični polipi u želucu se nalaze oko 18-20 puta češće od adenomatoznih polipa, a ograničeni su usjevi sluznice obloženi pretjeranim patogenim epitelom. U hiperplastične polipa često imaju noge, a oni rijetko doći do veličine 2cm hiperplastične polipa. - nisu pravi tumori, oni nastaju kao posljedica kršenja reparativni regeneraciju sluznice (na njegovom zasebnom dijelu) kao odgovor na stalne iritacije štetnih čimbenika. Prekancerozni potencijal takvih polipa mali je.

Adenomatozni polipi (adenomi) analogni su kolonu adenoma. Ove neoplazije imaju izgled čvora na širokoj osnovi. Mikroskopski predstavljaju cjevasti i tubulopapilarni kaotični rast epitela, obloženi visokim bazofilnim cilindričnim epitelom,

s izduženim i smještenim na različitim razinama jezgri i visokim nuklearnim citoplazmskim omjerom. Učestalost malignosti adenoma je izuzetno visoka i varira, prema većini istraživača, u rasponu od 30-40%.

Uloga kroničnih ulkusa želuca u razvoju raka želuca ostaje kontroverzna. Neki autori u potpunosti (i ne bez razloga) zabranjuju bilo kakvu mogućnost malignih kroničnih ulkusa želuca, vjerujući da se odmah pojavljuje rak želuca, a ulcerativne manifestacije nisu ništa drugo nego dijagnosticirani rak u ranoj fazi. Prema ostalim istraživačima, učestalost malignosti kroničnih ulkusa doseže 65-80%, a oni smatraju da ulkus predstavlja integralni međuprodukt RJ morfogeneze.

Rizik od raka u trbuhu u pacijenata koji su se bavili benignim bolestima, 15-20 godina nakon resekcije, osobito u Billroth II, povećava se 3-4 puta u usporedbi s općom populacijom. Razvoj raka u kultu povezan je s progresijom gastritisa, čija je geneza važna uloga u gastrointestinalnom refluksu; istodobno, najznačajnije promjene, kao i najčešći razvoj tumora raka, određene su na području gastroenteroanastomoze.

Menetrijska bolest je rijetka bolest s nepoznatom etiologijom i patogenezom, koja morfološki odgovara slikama hipertrofnog gastritisa. Rizik od razvoja raka želuca u ovoj bolesti je 6-8%.

Intraepitelna neoplazija (displazija) i RJ

Ukazati maligni proliferaciju epitelnih želučane sluznice, preneoplastic lezije, intermedijer između hiperplazije i karcinoma, je osiguran, pojam „želučanih neinvazivne intraepitelna neoplazija” (sinonim „displazije”). Prema stručnjacima WHO-a, displazija epitela želučane sluznice karakterizira tri glavne značajke:

1) atipija stanica;

2) oštećena diferencijacija stanica;

3) neorganiziranje strukture sluznice. Glavna manifestacija želučanog intraepitelnog neo-

plazma služi atipiji, koju karakterizira:

1) povećanje veličine jezgri, zbog čega se povećava nuklearno-citoplazmatski omjer;

2) polimorfizam i hiperkromija jezgri;

3) mjesto jezgri na različitim razinama (pseudo-stratifikacija);

4) povećanje bazofilije citoplazme stanice.

Uzimajući u obzir ozbiljnost, predložene su različite razine intraepitelne neoplazije, a stanice atypias igraju vodeću ulogu u tome. U histološkoj klasifikaciji tumora želuca WHO (2000), razlikovali su se 2 stupnja ozbiljnosti intraepitelne neoplazije: slab (niski stupanj) i teški (visoki stupanj). Slabo izražena intraepitelna neinvazivna neoplazija vrlo je teško razlikovati od regeneracijskog epitela. Pojava visokog stupnja intraepitelne neoplazije je marker povećanog rizika za razvoj i stadij RJ morfogeneze. Posljednja lezija se tretira kao intramucozni neinvazivni karcinom, koji može izgledati kao stan (displazija) ili povišena (adenoma) lezija.

Želučana intraepitelna neoplazija (displasia) je prilično dinamičan proces; i njegovo napredovanje i regresija su mogući. Vjeruje se da su naglašenije neoplastične promjene u epitelu veća vjerojatnost prijelaza na rak.

Treba napomenuti da su bolesnici s intestinalne metaplazije u jednjaka u želudac razvodne zone i jednjaka rizik od raka je znatno više nego u bolesnika s intestinalne metaplazije u „ne-srčanom” želudac.

PREVENCIJA. VRIJEDNOST NAPREDNE

OZNAKE ZA BOLESNIKE S PREDICTORSOM

Poboljšanje rezultata liječenja raka želuca uglavnom nije povezano s poboljšanjem operativnih tehnika, već s dijagnozom i liječenjem ranih stadija bolesti. Proces tumorske transformacije stanica u prve kliničke manifestacije raka želuca je dug, višestupanjski proces. Trajanje "prirodne evolucije" RJ je 15-25 godina, što omogućuje dijagnozu u ranoj fazi, koja može trajati od trenutka otkrivanja bolesti od 6 mjeseci do 10 godina ili više. Stoga je stvarna mogućnost dijagnosticiranja tumora u ranoj fazi, kada RJ još uvijek ne pokazuje tako visok stupanj malignosti kao s uobičajenim oblicima.

Budući da su rani oblici RJ karakterizirani odsutnošću patognomonskih simptoma, potrebne su aktivne mjere za prepoznavanje osoba s visokim rizikom od bolesti i sustavno ispitivanje bolesnika s prekanceroznim procesima. Otkrivanje ranih oblika RJ moguće je samo u slučaju potrebe onkološke budnosti liječnika; na najmanju sumnju na mogućnost raka kod pacijenta, trebalo bi ga poslati na detaljniju studiju.

Osobe koje imaju visoku stopu hranidbe H. pylori sluzi ili pate od bolesti povezanih s Helikobakterijem trebaju biti uključene u rizičnu skupinu za razvoj RJ; Pacijenti za dulje vrijeme s kroničnim gastritisom (i smanjuje, a normalan ili povećana kiselost), adenoma (adenomatozna polipa), čira na želucu, perniciozna anemija, bolest s resekcijom želuca Menetrier, kao i u slučaju obiteljske sklonosti RJ.

Osobe s visokim stupnjem rizika od GI bolesti koje su morfološki dijagnosticirane teškom intraepitelnom neoplazijom (displazija) epitela, podvrgnute su dinamičkom praćenju s obveznom rendgenskom i gastroskopijom ne manje od 2 puta godišnje.

Epidemiološke studije pokazuju da je učestalost raka želuca ovisi o ljudskoj dobrobiti i zdravstvenog odgoja. Prije svega, to je povezano s kvalitativnim sastavom hrane. Ograničavajući upotrebu soli, brašna i hrane bogate ugljikohidratima, upotreba benignih nekonzervirane proizvoda u prehrani dovoljnim količinama biljne hrane i voća, životinjskog i biljnog proteina značajno smanjiti rizik od raka želuca. Primjer je situacija u SAD-u, gdje je dugoročno promicanje uravnotežene prehrane pomogao smanjiti učestalost multiple želuca stanovništva raka.

Valja napomenuti farmakološko djelovanje antioksidansa i ekstrakti mirisnih povrće - luk, češnjak, rotkvice, sposobnost inhibicije karcinogeneze u probavnom traktu. Uz redovitu uporabu svježeg luk, češnjak znatno smanjiti zagađenje od želučane sluznice i H. RUP pojačan zaštitni mehanizmi sprječavanja razvoja raka. dostupnost

u prehrani raznih salata i vinaigreta, koje uključuju svježe povrće i zelje (kupus, kopar, peršin, rajčica i mrkva) u kombinaciji s biljnim mastima koji sadrže nezasićene masne kiseline, korištenje rajčice i voćnih sokova služi kao mjera prevencije ne samo GF-a, već i malignih neoplazmi drugih mjesta.

Patologije. OBLICI RASTA

Difuznu i intestinalnu vrstu tumora

RJ su podijeljeni u dvije glavne kategorije: rani (rani karcinom) i uobičajeni (napredni karcinom). U praksi, klasična klasifikacija koju je 1926. predložio R. Borrmann (Slika 19.3) primjenjuje se na morfološke značajke zajedničkog RJ. Ova klasifikacija definira kriterije za četiri anatomska tipa rasta naprednog raka:

• tip I - polipidni (polipoidni) tip, s eksofitnim rastom u lumen želuca;

Tip II - egzofitski ulcerirani (/ ungating) tip tumora, karakteriziran ulceracijom s povišenim rubovima i jasnim granicama - takozvani tanjur poput raka;

• tip III - ulcerativno-infiltrativni (ulctrirajući) tip, koji ima oblik ulceracije, bez jasnih granica sa okolnom sluznicom želuca i intramuralnom infiltracijom želučanog zida;

Sl. 19.3. Vrste rasta običnog raka želuca R. Borrmann (1926): I - polioid; II - egzofitski ulcerirani; III - ulcerativno infiltrativno; IV - difuzni infiltrativni

• tip IV - difuzno infiltrativni (infiltrativni) tip, površinski se širi u sluznici i submukozu formiranjem ravnih lezija uz prisutnost malih ulceracija ili bez njih. U zajedničkoj fazi, difuzno kružno zadebljanje stijenke želuca se formira tijekom dužeg vremena kao što je linitis plastica ili "kožna boca", često s minimalnim promjenama u sluznici.

Najčešći oblici RJ su ulcerirani tip II ili III.

U klasifikaciji Japanskog udruženja raka želuca (Yaarzh, 1998) odabran je neklasificirani tip koji kombinira elemente svih vrsta tumorskih rasta.

Histološka struktura RJ je raznovrsna; za ujedinjenje histoloških nalaza RJ predložio je WHO International Classification (2000).

Međunarodna histološka klasifikacija želučanih tumora WHO (2000)

Intraepitelna neoplazija - adenoma

- intestinalni (intestinalni) tip;

• karcinoid (dobro diferencirani endokrini tumor).

Adenokarcinom je podijeljen prema stupnju diferencijacije u visoko diferenciranom, u kojem epitelni tumori

kololički kompleksi sastoje se od visokog cilindričnog epitela; umjereno razlikuju - formiraju spljoštenog kubičnih stanica ili krute spajanja jedni s drugim staničnim formacija; na malo diferenciranog adenokarcinoma klasificiran tumora, što može biti teško odrediti zhelezistopodobnye kompleksa.

Mucinozni adenokarcinom ili koloidni predstavljen opsežne sluzi jezera, koji se nalaze u stanicama raka kompleksa tvore cjevaste strukture, ili raspršene stanice, često nalik krikoidna. Biološko ponašanje se ne razlikuje od drugih tipova adenokarcinoma. Makroskopski mucinozni adenokarcinom osliznevshny imaju poroznu oblik s izvrsnim površine izrezane.

Karcinom stanica u obliku prstena je predstavljen velikim, nepovezanim ili slabo povezanim vezikularnim tumorskim stanicama nalik na osebujne prstenove (pečat prstenova) koji sadrže veliku količinu sluzi u citoplazmi; u sastavu, potonji mogu biti "želuca", "crijevni", ili pomiješani.

Nediferencirani rak je tumor čije stanice imaju "labavi" uzorak rasta i ne stvaraju žlijezde slične strukture. Nerazrijeđen rak, poput adenokarcinoma, potječe od epitelnih stanica promjena želučane sluznice. U literaturi, uglavnom japanski, ova vrsta raka želuca također je označena pojmom karcinom simplex.

Skupina nediferenciranog raka treba uključivati ​​neklasificirani tip koji može histološki nalikovati malignom limfomu ili sarkomu. Epitelni izvor ovog tumora određuje se samo imunološkim fenotipom (ekspresija citokeratina). Daljnja analiza ove skupine pomoću imunohistokemijskih metoda omogućit će u budućnosti podjelu ove skupine u druge vrste.

U mnogim slučajevima, pronađene su kombinacije raznih histoloških oblika raka. Kako karcinomi ulaze duboko u zid želuca, kompleksi tumorskih stanica često gube diferencijaciju i pojavljuju se kao stanice slične limfocitima, stvarajući trake i male cjevaste strukture.

Ostali vrlo rijetki tumori u želucu uključuju miješani adenokarcinoma-karcinoid (egzokrin-endokrini

karcinom malih stanica, karcinom parietalnih stanica, chorionepithelioma, endodermalni sinusni tumor, embrionalni karcinom, adenokarcinom, bogat Panethovim stanicama i hepatoidni adenokarcinom.

Rak esophagogastric spoj, što svakako treba izdvojiti zaseban nosological grupu, ima strukturu adenokarcinom. U ovom slučaju, mucinozni karcinom stanica prstena pečatnjaka u jednjaka-želuca spajanja zoni rjeđa od cjevasti. Dobro diferencirani cjevasti adenokarcinom, osobito karcinom tipa pilokardialnogo može biti vrlo teško za morfološkoj dijagnostici. tipa adenokarcinom pilokardialnogo je vrlo sličan normalnom pyloric žlijezda, a sastoji se od visokih columnar stanice s jasnim citoplazmi, bazalnih i centralno smješten jezgri, s malim znacima atipije stanica.

U spoju esophagogastric povremeno se može detektirati žljezdani karcinom skvamoznih stanica. Cilindričnog biopsije pločastih epitelnih-spoj u bolesnika s Barrettov jednjak dodjeljuje specifičan tip hibridni stanica ima površinsku mikrovila (prijava cilindrični stanice) i međustanične mostova (znakova stanica slojevitog ljuskastog epitela), koji su identificirani kao vrsta preteče stanica raka. Čisti karcinom pločastih stanica u želucu je izuzetno rijedak.

Anaplastični karcinom malih stanica s obilježjima neuroendokrinog diferencijacije ostaje rastučno rijetko pronađen u zoni želuca jednjaka. Svojim svojstvima, ova vrsta raka odgovara karcinomu pluća malih stanica i karakterizira izuzetno agresivan i turbulentan tečaj.

U histološkoj klasifikaciji WHO (2000.) predviđena je prognostička morfološka RJ klasifikacija koju je 1965. predložio P. Lauren, u kojem su svi oblici bolesti podijeljeni u dvije vrste: crijevni (crijevni) i difuzni karcinom. Ova klasifikacija temelji se na sposobnosti tumorskih stanica da formiraju žljezdane komplekse.

Stanice raka intestinalnog tipa predstavljaju diferencirane adenokarcinome i oblikuju cjevaste i papilarne strukture. Tumor obično ima jasne granice. često

u stromi primijetio izvanstaničnog izlučivanje sluzi iz klastera u obliku jezera. Ekstremne varijante tog raka - mucinozni karcinom - kao sluznice mase, koja može biti teško prepoznati tumorske stanice.

Difuznu vrstu raka sastoji se od raspršenih izoliranih stanica ili malih skupina raspršenih među grubim stromom, ponekad stvarajući čvrste strukture. Ova vrsta raka predstavljaju nediferencirani i cricoid-cancer i low-differentiated adenocarcinomas. U citoplazmi određenih stanica određuje se izlučivanje sluzi (mucoid ili mucin). Difuzni karcinom želuca nema jasne granice. Za difuznu ranu vrstu raka karakteristično je dugotrajno puzanje infiltrativnog rasta u sluznici.

Tumori koji sadrže približno jednaku količinu crijevnih i difuznih sastojaka nazivaju se "mješoviti" karcinomi, a neoplazme koje se ne mogu identificirati s kategorijom "intestinalni" ili "difuzni" tipovi klasificiraju se kao "nespecificirana" skupina.

Vrlo blizu klasifikaciji P. Lauren klasifikacija S.Ch. Ming (1977). Pokazalo je s obzirom na prirodu rastom neoplazmi i dodijeliti ekspanzivan inflitrativni vrste raka. Ekspanzivna tipa predstavlja dobro označeno exophytic tumora čvorova i odgovara crijevna tipa. Za infiltrativnom karcinoma karakterizira odsutnost jasnih granica i invazivni rast. Ovaj oblik raka karakterizira nekoordinirano proliferacije tumorskih stanica i njihove slabe veze koja odgovara difuznog tipa. Približno B30% od infiltrativnom tipa raka u sekcijama površine se može vidjeti i papilarni adenokarcinom cjevastog strukture, spomenuti patološkim i razvrstavanje može se primijeniti u skupinu nestandardan tumora, što je u nekim slučajevima ne može pripisati difuzno vrste ili tankom crijevu.

Usporedba tipa karcinoma želuca i stupnja malignosti pokazala je da je relativno niska razina malignosti inherentna "crijevnom" tipu raka, a viša je difuzna. To je zbog činjenice da su stanice raka potonjeg tipa slabo međusobno povezane i lakše se šire kroz limfne kanale i međuprostorne prostore.

Klasifikacija P. Lauren postala je vrlo raširena i pokazala se korisnom u epidemiološkim studijama - u procjeni morfogeneze i tijeka raka želuca, odnosa s faktorima okoline, frekvencijskim trendovima (trendovima). Crijevne i difuzne vrste imaju svojstva kliničkog tijeka i biološkog ponašanja, razlikuju se po prognostičkom. Vjeruje se da je crijevna vrsta raka želuca uglavnom pod utjecajem egzogenih karcinogenih čimbenika, a difuzna je u velikoj mjeri povezana s individualnim, genetskim svojstvima organizma (Correa P., Shiao Y., 1994). Difuznu vrstu raka opaža se kod mlađih ljudi, to je češće nego crijevna, utječe na tijelo želuca. Epidemiološke studije provedene na temelju Laurenovog razvrstavanja pokazale su da je karcinom intestinalnog tipa indikator koji karakterizira epidemiološko stanje raka želuca u zemljopisnoj regiji kao cjelini. Dakle, u područjima s visokim stupnjem učestalosti raka želuca, karcinom intestinalnog tipa prevladava, i obrnuto.

Razlike u kliničkom tijeku dvije glavne vrste raka želuca objašnjene su morfološkim značajkama tumora. Visoka proliferativna aktivnost stanica raka crijeva određuje njihovu veliku brzinu rasta. Brzi klinički tijek crijevnog tipa raka je njegova rana klinička manifestacija, a bliska veza stanica dovodi do manje invazivnosti, što osigurava mogućnost radikalne kirurgije. Difuznu vrstu raka ima nižu proliferativnu aktivnost koja određuje trajanje latentnog tijeka takvih tumora. Slaba veza stanica međusobno dovodi do visoke invazivnosti difuznog raka, koja određuje veću količinu radikalne kirurgije i objašnjava niži postotak 5-godišnjeg preživljavanja.

Crijevni tip raka se razvija uglavnom u pozadini atrofije želučane sluznice uzrokovanog konačnim manifestacijama gastritisa. U difuznom karcinom uglavnom se promatraju netatrofni oblici kroničnog gastritisa ili hipertrofije sluznice (hipertrofični gastritis).

KONCEPT RANIH RAKA STOMAKA

RJ ima vrlo invazivna svojstva, a predviđanje njezinog tijeka u velikoj mjeri određuje dubina invazije na stijenku želuca. S rakom sluznice ili submucoznog

sloj 5-godišnjeg opstanka je u rasponu od 90-100%, klijanje tumora u mišićima, a posebno serozni slojevi stijenke želuca karakterizira značajno pogoršanje prognoze. U tom smislu, u ovom trenutku, rani RJ se dodjeljuje zasebnoj skupini, što je određeno relativno povoljnom prognozom i mogućnostima diferenciranog pristupa taktima liječenja (Slika 19.4). Taktika liječenja i prognoza ranog RJ određena su: oblikom rasta tumora, dubinom invazije želučane stijenke (sluznice ili submukoznog sloja) i mogućoj prisutnosti limfogenih metastaza. Očito se može utvrditi pouzdana dijagnoza ranog RJ na temelju histološkog pregleda uklonjenog lijeka nakon endoskopske mukocektomije (uklanjanje tumora unutar sluznice) ili odstranjivanja pogođenog organa.

Većina istraživača uključuje rak koji utječe na želučanu sluznicu ili submukozni sloj, bez obzira na prisutnost ili odsutnost metastaza limfnih čvorova, što se može dijagnosticirati samo histološki.

Makroskopski rani RJ izgleda poput papilarnog, češljačkog ili polipoznog stvaranja iznad površine sluznice u obliku njegovog razgraničenog zadebljanja površinskim ulceracijama ili ima izgled plitkog ulkusa s blago zgušnjavanim rubovima.

Prema klasifikaciji japanskog endoskopskog društva (1962), prema makroskopskim obilježjima razlikuju se tri glavne vrste ranijeg RJ:

• tip I - izbočene ili izbočene; odgovara gljivičnom ili polipidinskom raku, pojavljuje iznad razine sluznice više od 0,5 mm; čini oko 13% ranog raka želuca;

Sl. 19.4. Rana klasifikacija RJ

• tip II - površinski rak (površinski); ona je zauzvrat podijeljena u 3 podvrsta:

- Podvrsta A: blago ispupčenje, ploča (povišena), visoka iznad sluznice manja od 0,5 mm; oko 16% ranih oblika raka;

- podtip b; stan (stan); je oko 2%;

- podtip c; blago erozivan, erozivni rak (depresivan); koje karakteriziraju površinski ulceri želučane sluznice, produbljeni ne više od 0,5 mm ispod razine sluznice, oko 59%;

• tip III - potkopani, ulcerirani (iskopani); s uništenjem zida dubine veće od 0,5 mm, javlja se u oko 10% slučajeva ranog RJ.

Najčešći oblik ranog RJ je podtip Ps. Zajedno s tipom III, čini oko 80% svih slučajeva ranog RJ i često je popraćeno ulcerativnim sindromom. Rano GD tip IIb i Ps najteže je prepoznati. Često, rani rak je primarni višestruki.

Važno je napomenuti da kod uspoređivanja polipoznih (tipa I) i propadanja tipova RJ (IIc i III) pokazalo se da imaju gotovo istu proliferativnu aktivnost, ali je apoptotička aktivnost u tipu povlačenja znatno veća (Okuyama S. et al., 1995); možda to određuje karakterističnu vrstu erozije ili ulkus.

5-godišnja stopa preživljavanja ranog raka koja raste u submukozni sloj i metastaze limfnog čvora je oko 80%, a za intra mukoznu leziju bez invazije na submukozni sloj - do 100%. Stoga je dodjeljivanje lezija raka submukoznog sloja iznimno važno pri odabiru endoskopskog liječenja RJ (radikalno mucozektomija).

Za rak koji utječe samo na želučanu sluznicu, endoskopsko uklanjanje tumora moguće je - mukozektomija u kombinaciji s peritumoralnom terapijom. Za obavljanje takvog tretmana mora biti odgovarajuće dijagnostičke opreme i nadasve prisutnosti endoskopske visoke razlučivosti ultrazvučnoj tomograf, što omogućuje jasno vizualizaciju svih slojeva stijenke želuca i utvrditi dubinu invazije tumora, te prisutnost perigastralnye limfne čvorove s dokazima metastatskih lezija.

Uz kontraindikacije radikalne kirurgije (na primjer, u prisutnosti istodobnih teških somatskih bolesti i starosti bolesnika), dijagnoza ranog intramuskularnog RJ omogućuje endoskopsku mukocektomiju nakon čega slijedi histološki pregled ili lasersko fotokoagulacija tumora unutar nepromijenjene sluznice; Posljednja okolnost je manje opravdana, jer nema mogućnosti kontroliranja radikalne prirode postupka. Dodatni antibakterijski tretman kroničnog gastritisa, usmjeren na iskorjenjivanje H. pylori, izbjegava njihov početni utjecaj i sprječava moguće ponovne pojave rasta tumora (Uemura N. i sur., 1997).

Metastaza. Faze raka želuca

Rak želuca metastazira se na tri načina:

3) peritonealnu implantaciju.

Osim toga, mogu se pojaviti različite kombinacije ovih metastaza.

Hematogeno najčešće, rak želuca metastazira se u jetru. Učestalost detekcije metastaza u jetri iznosi 38-54%, češće se metastaze mogu opaziti u plućima (2-22%); nadbubrežne žlijezde (5-15%) i vrlo rijetko - u kostima, potkožnom tkivu itd.

Implantacijske metastaze nastaju tijekom prijenosa kontaktnih stanica tumorskih stanica; u slučaju uključivanja peritoneuma, pojavljuju se višestruke screeninga tumora u obliku malih brežuljkastih erupcija, često praćenih ascitesima. Učestalost peritonealnih lezija u RJ, prema različitim izvorima, zabilježena je u 17-24% slučajeva; omentum - u 13-21%, mezenterija poprečnog debelog crijeva i tankog crijeva - u 9%, gušterača u 7-29%.

Najčešće, rak želuca metastazira se limfnim putem. Često se zapaža sljedeća sekvenca metastaza: prvo su pogođene regionalne limfatske barijere (limfni čvorovi koji se nalaze u ligamentima želuca), zatim limfni čvorovi drugog stadija metastaza, koji se nalaze duž glavnih arterija celijakije. Treća faza limfogenih metastaza su retroperitonealni limfni kolektori u retro-pancreatoduodenalnoj regiji, tanki mesenterni korijen

i debelog crijeva, kao i na području abdominalne aorte (od razine aortalnog otvaranja dijafragme do inferiorne mesenterijske arterije).

U domaćoj literaturi, uobičajeno je razlikovati 4 bazena limfogenih metastaza raka iz različitih dijelova želuca (prema Melnikov, AV, 1960), što također karakterizira stablo procesa:

• Prvi bazen - limfni odljev proizlazi iz veće zakrivljenosti pyloričkog područja, kao i susjednih prednjih i stražnjih zidova. Sakupljači limfne drenaže: gastrocolički ligament, retroporozni čvorovi, mezenterija početnog dijela tankog crijeva - retroperitonealni limfni čvorovi (paraaortic);

• Drugi bazen - izlazni limfni sustav iz manje zakrivljenosti pyloričkog područja i susjednih prednjih i stražnjih zidova. Kolektori: uz manju zakrivljenost - duž desne želučane arterije - vrata jetre - unutar jetre;

• Treća skupina - limfna drenaža iz tijela želuca, kardijalni dio manje zakrivljenosti, srednji dio želučanog luka. Kolekcionari: mali omentum - gastro-pankreatični ligament - retroperitonealni suprapancreatalni i para-aortalni limfni čvorovi - mediastinum - parezofagalni čvorovi iznad dijafragme;

• 4. bazen - limfni odljev iz vertikalnog dijela veće zakrivljenosti, susjednih prednjih i stražnjih zidova, značajan dio lukova želuca. Kolekcionari: gastrocolički ligament - gastro-splenic ligament - vrata slezene - slezena.

S obzirom na unutar škole (intraorgansko) Distribucija za RJ tipično širenje do trenutnog limfe prema manjoj zakrivljenosti i proksimalnog želuca i gastro-gušterače ligamenta, gdje je glavni kolektor limfni želudac - limfni čvorovi uzduž lijeve želučane arterije prema celijakije debla.

Međutim, utvrđene ideje o sekvenci, faznoj limfnoj drenaži i metastazi nisu uvijek opravdane. U približno 25% slučajeva postoje "kršenja" faznih limfogenih metastaza - pojava skakutnih metastaza. Sve to diktira potrebu za proširenim radikalnim operacijama s disekcijom limfnih čvorova u liječenju raka želuca.

TNM International Classification of Anti-Cancer Union - IPU (2002)

U klasifikaciji MPS, staging se provodi u svim fazama postupka liječenja, što se ogleda u indeksu prije stadija bolesti: klinički - cTNM, kirurški - sTNM, patološki - pTNM, konačni - fTNM i nije promijenjen nakon primarne određivanja.

Klinička klasifikacija - cTNM. Određuje izbor liječenja i temelji se na rezultatima istraživanja prije početka glavne terapije. Ispitivanje pacijenta uključuje fizički pregled, laboratorijske pretrage, dijagnostičke metode zračenja, endoskopiju i biopsiju, dodatne informacije dobivene kasnije. Konačno je samo ako se odlučite ne liječiti pacijenta.

Patološka klasifikacija ili post-kirurška histopatološka klasifikacija - pTNM - temelji se na kliničkim podacima i rezultatima morfoloških istraživanja tkiva uklonjenih nakon kirurškog liječenja. Omogućuje vam da preciznije procjenjujete prognozu bolesti. Histološki pregled limfnih čvorova nakon izlučivanja uključuje procjenu njihovog ukupnog broja, kao i broj pogođenih limfnih čvorova. Metastatska žarišta u adipoznom tkivu susjednog zahvaćenom području želuca smatraju se metastazama u regionalnim limfnim čvorovima čak iu odsustvu ostataka normalnog limfoidnog tkiva. Međutim, poraz peritoneuma pripisuje se udaljenim metastazama.

Klasifikacija rekurentnih tumora - rTNM - koristi se u planiranju ponovnog liječenja (na primjer, kemoterapija). Stupanj rekurentnog tumora (rTNM) određuje se na temelju informacija dobivenih kao posljedica ponovne dijagnostike i liječenja.

Klasifikacija obdukcije - aTNM - provodi se nakon smrti pacijenta, ako tijekom dijagnosticiranja tumora nije došlo do dijagnoze. Razvrstavanje aTNM uključuje sve informacije dobivene u procesu patološkog proučavanja kadaverskog materijala.

Klinička faza vodi izboru primarne metode liječenja, a patološko stadija je potrebno za procjenu ispravnosti definicije adjuvantne terapije, prognoze i ishoda bolesti. Klasifikacija pTNM je

najznačajnije, ali ne i zamjena za kliničku bolest: oba su naznačena u povijesti bolesti. Ako imate dvojbe o odabiru indeksa pokazatelja T, N ili M, morate navesti najmanji indeks. Isti princip se koristi u odnosu na fazu raka.

Kategorija T - primarni tumor

Tx - procjena primarnog tumora nije moguća. T0 - primarni tumor nije detektiran.

Tis - pre-invazivni karcinom *: intraepitelni tumor bez invazije mukozne lamine propria (karcinom in situ).

T1 - tumor omeđen sluznicom želuca i submukoznog sloja.

T2 - tumor prodire u mišićnu ploču sluznice ili subserozne membrane **:

T2a - tumor raste u mišićnu ploču sluznice;

T2b - tumor utječe na subseroznu membranu.

T3 - tumor invazira na seroznu membranu (visceralni peritoneum) bez invazije u susjedne organe ***, ****.

T4 - tumor se širi na susjedne organe i tkiva.

* Ova kategorija prevalencije RJ gotovo se ne koristi, što je u biti manifestacija teške želučane intraepitelne neoplazije.

** Tumor može prodrijeti u mišićnu ploču sluznice s lezijom gastroskolikih ili gastrohepatičnih ligamenata ili velikog i malog omentuma bez klijavanja visceralnog peritoneuma koji pokriva ove strukture. U tim se slučajevima tumor smatra T2. U prisutnosti klijanja serozne membrane koja pokriva ligamente želuca ili omentuma, tumor se procjenjuje kao T3.

Organi i tkiva susjedni u želucu uključuju slezenu, poprečno debelo crijevo, jetru, membranu, gušteraču, abdominalnu stijenku, nadbubrežne žlijezde, bubrege, tankog crijeva i retroperitonealnog prostora.

**** Invazija tumora u zid jednjaka, želuca ili dvanaesnika procjenjuje se dubinom maksimalnog prodiranja.

Kategorija N - Oštećenja regionalnih limfnih čvorova

N - dopušteno je označiti tek nakon histološkog pregleda uklonjenog lijeka. Nx - nema dovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova.

N0 - nema znakova metastazne lezije regionalnih limfnih čvorova.

N1 - postoje metastaze u 1-6 regionalnih limfnih čvorova.

N2 - postoje metastaze u 7-15 regionalnih limfnih čvorova.

N3 - postoje metastaze u više od 15 regionalnih limfnih čvorova.

Stadij pN0 postavljen u slučaju da svi proučeni limfni čvorovi nisu imali žarišta metastaza. Ukupni broj uklonjenih i pregledanih limfnih čvorova može biti 2 /3 bolesnika s karcinomom želuca.

Po prirodi tečaja, postoje 3 glavne kliničke varijante RJ:

3) s boli.

Kada je latentni oblik RJ asimptomatski, prvi znakovi bolesti pojavljuju se kao opipljivi tumor, pogreška za punjenje želuca otkrivena tijekom rendgenskog pregleda, masivno krvarenje, udaljene metastaze ili simptomi uzrokovani klijivanjem tumora u obližnjim organima. Često se opažaju bezbolni oblici raka želuca i sindrom boli pridružuje se terminalnom razdoblju bolesti.

Dijagnoza GC-a u ranoj fazi izaziva velike poteškoće, a važno je koristiti dijagnostičke kriterije koji bi omogućili sumnju na prisutnost tumora u želucu kako bi pacijent uputili na rendgensko ispitivanje i gastroskopiju. AI Savitsky (1951) spaja početne kliničke manifestacije RJ u sindromu "malih znakova", istodobno ističući kako je vrlo važno izdvojiti ne pojedinačne sumnjive simptome, nego cijeli kompleks simptoma. Sindrom "malih znakova" uključuje sljedeće simptome:

1) nemotivirana opća slabost, smanjenje radne sposobnosti, brza napajanja;

2) anoreksija - nemotivirani trajni gubitak apetita, do odbijanja prema hrani, uglavnom mesu;

3) fenomen "želučanog nelagode" - osjećaj punine u želucu, osjećaj pritiska, težine i boli u epigastriumu. Pacijenti ograničavaju količinu unosa hrane, postaju čitljivi, "kaprirni" u svom izboru;

4) bezgranični gubitak težine;

5) mentalna depresija, apatija, neko otuđenje, gubitak interesa u okolišu, do onoga što je prethodno izazvalo interes.

Za tumore srčanog dijela želuca, disfagija različite težine, bol u prsima, nalik angine pektoris, bol kod gutanja hrane (solitarna fagija), pretjerana salivacija može se pridružiti ovim simptomima.

Najčešće se karcinom želuca manifestira općim simptomima, koji se postupno pridružuju fenomenu "želučanog nelagoda", zatim sindroma boli i u prisutnosti komplikacija -

krvarenje od ulceracije raka, perforacije tumora, opstrukcije hrane.

Pacijenti se žale na bol u epigastričnom području, koji može zračiti na donji dio leđa i biti povezan s unosom hrane. RJ bol se javlja ubrzo nakon jela i lokalizira se u epigastričnom području. Često to traje dugo, ponekad cijeli dan; može se povećati pomicanjem pacijenta. Kada RJ bol nije redovita i nalikuju boli s gastritisom s tajnom insuficijencijom. Ne odmiču se nakon obroka, nema "gladnih" boli ili sezonskog stanja. Međutim, kod gastritisa, za razliku od raka, bol je nestabilan i relativno je lako liječiti terapijskim tretmanom.

U nekim slučajevima, s uobičajenim oblicima RJ boli mogu biti vrlo intenzivni. Tijekom klijanja tumora retroperitonealnog vlakna moguće su pritužbe na bol u leđima; takvi bolesnici se obično liječe od išijasa, neuralgije. Jedan od znakova karcinoma srčanog trbuha je bol u lijevoj strani grudi.

Približno 4% bolesnika s PC-om može doživjeti krvarenje, koje se manifestira krvavim povraćanjem (ponekad ponavljanim) ili prozirnim stolicama. Međutim, prisutnost krvarenja ne služi uvijek kao kriterij za zanemarivanje procesa.

Osim ovih manifestacija, povraćanja, anoreksije, povećanje tjelesne temperature koja je povezana s raspadom i infekcijom tumora, poremećaja crijeva, može se promatrati u uobičajenim vrstama karcinoma želuca.

VH Vasilenko (1959.) identificira atipične oblike kliničkog tijeka - takozvane kliničke RJ maske.

1. grozni oblik. Glavni simptom bolesti je groznica. Temperatura, u pravilu, subfebrile s povremenim povećava na 39-40 ° C.

2. Hipoglikemični (komatozni) oblik. Karakterizira ga spontana hipoglikemija i razvoj komatozne bolesti koja je karakteristična za tumore koji napadaju rep pankreasa.

3. Iterijski oblik. Žutica se javlja zbog pojačane hemolize ili toksične hepatoze kao posljedica djelovanja tumorskih kvarova.

4. Tetanični oblik. Promatrano u rakom pyloričnog dijela trbuha, koji se javlja s pyloričnom stenozom. Kršenje prekršaja

hrana, popraćena povraćanjem, doprinosi razvoju poremećaja elektrolita i očituje tetanus kontrakcije mišića.

5. Kahekticheskaya obrazac. Malo simptoma, praćeno teškom kaheksijom, često se pojavljuje kod starijih bolesnika.

6. Dyspepticni oblik. To se događa s probavnim poremećajima u obliku različitih tipova dispepsije (gubitak apetita, anoreksija, brza zasićenost itd.).

Klinička dijagnoza raka želuca temelji se na identifikaciji simptoma raka želuca: pritužbi, anamneza, fizikalnog pregleda, metoda fizičkog pregleda: palpacija, udaraljka, auskultacija itd.

Većina pacijenata s rakom želuca pokazuje neke gastritiske pritužbe - osjećaj težine, punoće u želucu, proljev, trbuh i povraćanje. Najatraktivnije pritužbe su gubitak apetita, bol, gubitak težine, smanjena učinkovitost, depresija, uključena u simptom kompleksa sindroma "malih znakova".

U kliničkoj prepoznatljivosti RJ, bol je najteži, često zapažen u peptičkom ulkusu. Kada se čir boli uglavnom zapaža nakon 1,5-2 sata nakon obroka, a prati ga žgaravica, gutaći kiselinski sadržaj želuca, mučninu, povraćanje, poremećaje crijeva, krvarenje, koje se manifestiraju krvavim povraćanjem ili stolicom sličnim katranu. Bolovi ulcerativne geneze često se povuku nakon povraćanja pa pacijenti često uzrokuju povraćanje kako bi se oslobodila njihova stanja.

Značajna uloga "ulcerativne" boli je njihova stroga lokalizacija u području jednaku opsegu kraja prsta. Lokalizacija boli kroz epigastričnu regiju bez precizne lokalizacije karakterističnija je za karcinom želuca. Za bolest peptičkog ulkusa karakterizira ozračivanje boli. Ako se ulkus nalazi u želucu, osobito u kardijalnom dijelu, bol može zračiti na područje srca i nalikuje koronarnoj bolesti. Kada ulkus pyloroduodenal boli često zrači na leđa i desni hipohondrija.

Kada je RJ bol povijest znatno kraća nego u peptički ulkus bolest (nekoliko tjedana ili mjeseci), ne sadrži indikacije karakteristične za peptički ulkus bolest. Bolovi u početnim oblicima RZh su neosjetljivi i nisu prirodne prirode, nisu

opustite se nakon jela, nemojte prirodu "gladne" boli i nisu povezani s sezonom.

Bol u RJ nalikuje bolovima u gastritisu s nedostatkom sekreta. Međutim, kod gastritisa bol je nestabilan i relativno je lako liječiti terapijskim tretmanom. Više od polovice pacijenata s RJ nema bol.

Pacijenti s rakom želuca mogu se žaliti na gubitak težine. Slab gubitak težine je karakterističan za RJ, ali s razvojem pyloric stenoze, brz gubitak težine je također moguće, često do 15 kg tijekom 3-6 mjeseci.

U diferencijalnoj dijagnozi raka želuca i kroničnog gastritisa, treba imati na umu da u bolesnika s nekompliciranim kroničnim gastritisom opće stanje obično nije uznemireno. Možda smanjenje tjelesne težine, ali značajan gubitak težine nije tipičan.

Posebna pozornost treba posvetiti simptomima kao što su bezgrešni gubitak apetita i njegov gubitak, a osobito - averzija prema mesu. Posljednji simptom u svezi s bezuzročnim slabostima i gubitkom tjelesne težine uvijek treba upozoriti liječnika o RJ.

RJ se može pojaviti s prevagnutim crijevnim simptomima. U tom slučaju, bolesnici se najčešće žale na zatvor, proljev je manje uobičajen. Mogu se pojaviti i pritužbe nadutosti, tutnjava, simptoma "transfuzije tekućine" u želucu.

Od velike važnosti u dijagnozi RJ ima pažljivo prikupljenu povijest. Trajanje povijesti želuca u bolesnika s karcinomom želuca može biti različito: vrlo kratko - od 1 do 3 mjeseca ili, naprotiv, vrlo dugo trajanje - od 4-6 do 20-25 godina.

Opća slabost, umor, razdražljivost, mentalna depresija, gubitak težine, stalno bolna bol u epigastričnoj regiji, ponekad lošiji nakon jela, osjećaj brze sitosti, trbuh trbuha može se opaziti u peptičkom ulkusu, kroničnom gastritisu i drugim patološkim stanjima. S detaljnim ispitivanjem pacijenta, važno je pratiti dinamiku razvoja tih simptoma; promjena simptoma koji su poznati pacijentu treba upozoriti liječnika. Pažljiva analiza povijesti i objektivnih podataka može se sumnjati u RJ i poslati pacijenta na daljnje ispitivanje.

Treba fokusirati postupak ispitivanja (pregled, udar, auskultacija, palpacija), uzimajući u obzir anamnestičke podatke.

Inspekcija. Na pregledu treba obratiti pozornost na prehranu bolesnika, boju kože i vidljive sluznice. Pacijenti koji pate od RJ mogu biti iscrpljeni, blijedi. Koža može uzeti zemaljsku nijansu, izgubiti normalni turgor, postati suha, stjecati žutost. Lice može biti pomalo nerazumno, dosadan pogled. Kada je faza RJ daleko napredovala, pacijent se pojavljuje kao letargija, nesigurna šetnja. Međutim, opći pogled na pacijenta ne odgovara uvijek opsegu lezija želuca.

Palpacija. Palpacija je prilično složena manipulacija, koja je često povezana s refleksnom napetosti abdominalnog zida. Palpacija trbušnih organa izvodi se u položaju pacijenta s nogu lagano savijenim, a na desnoj strani za ispitivanje lijevog hipohondrija, što je važno kada se tumor nalazi u gornjem dijelu trbuha. Kada se palpacija, bol je najčešće zabilježen u epigastričnom području, a samo u rijetkim slučajevima je moguće palpirati tumor. Kada se tumor nalazi na stražnjem zidu želuca ili visok u hipohondriji, često nije moguće odrediti.

Razumna sumnja na širenje bolesti je moguća već na temelju temeljitog kliničkog ispitivanja pacijenta. Područja obaveznog pregleda su lijevu supraklavikularnu regiju (Virchowova metastaza na lijevim supraclavikularnim limfnim čvorovima) i pupka (sestre

Josip u pupku - riža. 19,6). U žena je moguće detektirati udaljene metastaze tijekom vaginalnog pregleda (metastaze u krukenbergovim jajnicima). Proučavanje prsta kroz rektum omogućuje dijagnosticiranje metastaza u zdjelici (Schnitzlerova metastaza).

Kliničke manifestacije ovise o lokalizaciji tumora u želucu (tablica 19.1), stadiju

Sl. 19.6. Metastaza u pupak

bolesti, anatomskog tipa rasta tumora, prethodnih i povezanih bolesti, komplikacija, širenja procesa u susjedne organe.

Rak raka pyloroanthral ili donje trećine želuca karakterizira niz simptoma, često ne razlikuje od simptoma raka drugih mjesta; uglavnom ovisi o stadiju i anatomskom obliku rasta tumora. Uobičajeni karcinom eksofitisa karakteriziraju znakovi pyloričke stenoze, praćeni kršenjem funkcije evakuacije želuca (osjećaja punine, težine u želucu, truljenja u trbuhu, regurgitacije hrane). Uz istodobnu upalu i raspad tumora može se opaziti sindrom boli, vrućica, anemija. U slučaju endofitnog raka na istom mjestu, simptomi su mnogo manje izraženi.

Značajke kliničkog tijeka raka želuca različitih lokalizacija

Tablica 19.1. Vodeći klinički simptomi, ovisno o lokalizaciji zajedničkog RJ

Rak srednje trećine trbuha dugo je asimptomatski, pa ni uobičajeni oblici ne uzrokuju simptome stenoze. Rak niže zakrivljenosti može očitovati samo disfagiju, povraćanje, belching, ali bez oštećenja funkcije evakuacije želuca. A samo prisutnost disfagije, koja se razvija tijekom naprednog stadija ove lokalizacije raka, može dovesti pacijenta do liječnika.

Adenokarcinom stražnjeg ili prednjeg zida tijela želuca u ranoj fazi je asimptomatski i odnosi se na tihi oblici

rak. Prve manifestacije ove lokalizacije raka su uobičajeni poremećaji: slabost, letargija, gubitak težine, edem, mentalna depresija, hipertermija. Bolovi i dispeptični simptomi rijetko se javljaju. Krvarenje se često opaža, ponekad bogato, što uzrokuje anemiju.

Rak želuca također se odnosi na šutljivi rak i teško se dijagnosticira u ranoj fazi. Otkriven je samo u prisutnosti boli, često povezanog s klijavom kupole dijafragme. Takve se bolove pogrešno može zamijeniti za manifestaciju angine pektoris ili patologiju pluća i pleure.

Najčešći simptomi adenokarcinoma esophago-želučane spojnice su disfagija, gubitak težine i epigastrična bol. Klinički simptomi se obično primjenjuju s uobičajenim oblikom bolesti. Rani karcinom, displastična i metaplastična oštećenja obično su asimptomatski.

Različiti anatomski oblici raka mogu biti popraćeni različitim simptomima. Općenito, ekspanzivna vrsta raka zbog sklonosti propadanju, infekcija može biti popraćena vrućicom, opijenom. Kliničke manifestacije endofitnih tumora karakteriziraju gastritiske pritužbe i često imaju simptome peptičkog ulkusa. Primarni ulcerirani karcinom želuca ne klinički se razlikuje od peptičkih ulkusa i karakterizira uporaba ulceroznih simptoma, neučinkovitost konzervativne terapije, brzu epitelizaciju i ponovljene ulceracije. Difuzno infiltrativni rak tipa skyrrh karakterizira dugo latentno razdoblje, a ponekad se manifestira kao besplatan proljev.

RJ nastaje na pozadini kroničnog gastritisa, stoga se na prvom mjestu pojavljuju gastritiski znakovi u početnim fazama, zamagljujući sliku strašnije bolesti.

Bolesti drugih organa i sustava, posebice abdominalne šupljine, imaju veliki utjecaj na kliničke manifestacije RJ. Vrlo često, RC, uglavnom kardioesofagealni, kombinira se s kliznom herniju jednjaka otvora dijafragme. Značajan broj pacijenata s PC-om može doživjeti kombiniranu patologiju debelog crijeva i hepatopancreatoduodenalnu zonu. Česte kombinacije raka želuca i kolesterilnih kolecistitisa, karcinoma želuca i indukcijskog pankreatitisa itd.

Oko 2% bolesnika s karcinomom želuca su bolesnici s primarnim višestrukim tumorima želuca. Tumori se mogu razviti sinkrono i metakronozno, a interval između otkrivanja kasnih tumora je od 0,5 do 20 godina. RJ se najčešće kombinira s karcinomom debelog crijeva, mnogo rjeđe se može vidjeti drugi tumor u jednjaku, mliječnoj žlijezdi, maternici. U bolesnika koji rade na karcinomu, preporuča se svake godine provesti studiju debelog crijeva, a kod bolesnika koji rade na karcinom debelog crijeva, da bi pregledali želudac.

DIJAGNOSTIKA RAKA STOMAKA I DRUGIH GASTRIJSKIH BOLESTI

Najčešće se RJ mora razlikovati od želučanog želuca, gastritisa, polipoze. Prema kliničkom tijeku RJ može nalikovati pernicioznu anemiju. Rjeđe, diferencijalna dijagnoza mora biti izvedena s neepitelnim tumorima i rijetka za neeloplastične bolesti želuca, kao što su sifilis i tuberkuloza želuca itd.

Nonepithelialni tumori želuca su vrlo rijetki i čine 0,5-5% svih njegovih neoplazmi. Među tumorima želuca ne-epitelnog podrijetla, najčešći su maligni limfomi, gastrointestinalni stromalni tumori, leiomiomi i leiomiosarkomi, karcinoidi itd. nakon histološkog ispitivanja uklonjenog lijeka.

Želuca je jedan od najčešćih organa malignih limfoma. Limfom se može pojaviti u različitim dobima, ali uglavnom se pojavljuje kod bolesnika starijih od 40 do 50 godina, češće kod žena. Primarni limfom može biti u obliku razgraničenih infiltrata, biti višestruki, s tendencijom potpunog oštećenja zida organa, ili predstavljen u obliku višestrukih konfluentnih površinskih čireva, dostižući značajne veličine. Antrum i mala zakrivljenost pretežno su uključeni u tumorski proces. Prema rendgenskoj snimci ili fibrogastroskopiji, limfom želuca ne može se razlikovati od RJ. Kao i kod raka,

Postoji nedostatak punjenja ili opći pad volumena želuca. Konačna dijagnoza malignih limfoma utvrđena je samo na temelju histološkog zaključka.

Mikroskopski, želučani limfomi su male stanice - poput MALT (limfomi povezani s mukoznim membranama) i velike stanice. Limfom malih stanica u biopsijskim uzorcima vrlo je teško razlikovati s upalnim infiltratom, te limfom velikih stanica s rakom, a samo imunomorfološka studija pouzdano razlikuje ove bolesti.

Rani MALT limfomi, lokalizirani unutar sluznice, ovise o antigenu. Masivna anti-helicobacter antibiotska terapija može dovesti do potpune iscjeljivanja ovog tumora. Uobičajeni limfomi velikih stanica imaju različitu osjetljivost na kemoterapiju i radioterapiju. Nakon gastrektomije, ponavljanje takvog limfoma može se pojaviti u roku od 2 godine, češće je tumorski proces lokaliziran u izvanperitonealnim organima, u perifernim limfnim čvorovima.

Limfogranulomatoza, za razliku od primarnih ne-Hodgkinovih limfoma, praktički se ne pojavljuje u želucu. Često se pojavljuje lezija želuca u općenitim oblicima, što ukazuje na terminalnu fazu bolesti.

Tumori sojeva glatkih mišića - leiomyomi i leiomyosarcomas - rijetki su u želucu. Prosječna starost bolesnika je 40-50 godina i starija. Kliničke manifestacije tih tumora posljedica su lokalizacije i endogastričnog rasta. U većini slučajeva leiomyoma raste kao jedan ovalni čvor koji je usko povezan sa zidom želuca. Postoje tumori nekoliko čvorova. Mogu se nalaziti u submukoznom sloju, mišićnom sloju ili podslojnom sloju. Opisane su slučajevi polipoznih leiomyoma na pediku. Uobičajeno se ne mijenja sluznica nad tumorom.

Leiomyomi imaju gustu-elastičnu konzistenciju i glatku površinu, na sječi-sivo-bijelu boju, vlaknastu strukturu. Tumor se sastoji od snopova homogenih eozinofilnih (ružičastih), oblika oblika vretena, s izduženim jezgrama i zaobljenim krajevima. Mitoze su odsutne ili rijetke.

Maligna varijanta leiomyoma - leiomyosarcoma - drugi najčešći maligni neepitelni tumor želuca.

Rijetko u trbuhu postoji karcinoidni tumor - neoplazma difuznog neuroendokrinskog sustava (APUD-sustav);

smatra se potencijalno malignim tumorom. Lokalizacija u tijelu može biti bilo koja. Karcinoidne stanice proizvode serotonin. Tumor može biti hormonski aktivan, ali češće njegova hormonska aktivnost je zanemariva. Kada hormonska aktivnost može razviti "karcinoidni sindrom": osjećaj topline, protok krvi, slabost, vrtoglavicu, glad, a snižavanje razine šećera u krvi, alergijski osip na koži, astmatični napadaji, proljev itd.

Vrlo rijetko u trbuhu postoje tumori iz membrane živaca - neurofibrom i neurolemom, kao i vaskularni tumori: hem- i limfangiom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, granularni tumor stanica, lipom itd.

U nekim slučajevima, rak želuca mora se razlikovati od ne-neoplastičnih lezija: sifilis, tuberkuloza, aktinomikoza i bezoara. Žučni sifilis je vrlo rijetka bolest, jer je želudac nepovoljni medij za Treponema pallidum. Trenutačno se povećava učestalost sifilnih lezija želuca. Želučana lezija uvijek je popraćena pozitivnim serološkim testovima.

Najčešće, sifilitetne lezije imaju izgleda ravnog infiltrata, koji oblikuje plakovito zadebljanje stijenke želuca. Infiltracija može biti česta, s teškom hiperemijom stijenke želuca, s velikim brojem povećanih, natečenih limfnih čvorova. Sifilitisni ulkusi su višestruki, često veliki, nepravilni u obliku, s bazom smještenom iznad okolne sluznice. Ulcers su obično plitke, velike veličine, promjera 5-8 cm, nepravilnog oblika (ellipsoid, quadrangular, itd.). Mikroskopske promjene nisu nespecifične i imaju izgled kronične nespecifične upale. U zahvaćenom području može doći do opstruktivnog vaskulitisa i površinskog ulkusa.

Tuberkuloza želuca je jedna od najrjeđih lokalizacija ove bolesti. Poželjno je da se ulcerativni oblik lezije javlja u obliku površinskog defekta s neravnim rubovima, "prljavim" dnom, u kojem se mogu locirati vidljivi tuberkulozni tuberkulozi. Možda zadebljanje stijenke želuca zbog specifične infiltracije. Tuberkulozne tuberkule u većini slučajeva su mikroskopski otkrivene na mišićnoj ploči sluznice.

Primarni aktinomikoza želuca i drugih gljivičnih bolesti želuca iznimno su rijetke i mogu simulirati tumor. Nepovoljni ishod primarne želučane aktinomikoze je metastazni apscesi jetre.

Klinički i radiološki, RJs može simulirati bezoare, koji pripadaju casuističkim formacijama trbuha. Bezoarna ili kamena, gastrointestinalna bolest je stanje u kojem hranjive tvari tvore endogene "kamenje" pod utjecajem različitih čimbenika. Takve formacije u lumenu gastrointestinalnog trakta mogu se sastojati od različitih tvari: mineralnih soli, organskih tvari, lijekova. Postoje phytobezoar (od biljne hrane i ugljikohidrata); sebolitijaza (iz slanine i drugih masti); animallitaz (od životinjske hrane, proteina); trichobezoar (kuglice za kosu).

Laboratorijski, rendgenski i endoskopski pregled

Dijalijska dijagnostička uloga laboratorijskih testova u RJ je mala. RJ u ranoj fazi razvoja obično ne pokazuje odstupanja u laboratorijskim parametrima. Kršenje različitih vrsta metabolizma uglavnom je povezano s prekanceroznim stanjima koja prethode ili prate tumorsku neoplazmu (atrofični gastritis, achilia, anemija Addison-Birmer i sl.).

Sadržaj želuca. U većini slučajeva, RJ je popraćeno smanjenjem izlučivanja klorovodične kiseline i pepsina. Hipo- i anhidrirano stanje kod bolesnika s karcinomom želuca uočeno je u oko 70% slučajeva. U 20-25% bolesnika očuva se funkcija formiranja kiseline, au 5-7% bolesnika je moguća hiperklorhidrija (Butov Yu.L., 1979). Tijekom fermentacije u želučanoj mliječnoj kiselini i visokom sadržaju proteina u želučanom soku može se opaziti.

U bolesnika s RJ moguće je očito i skriveno krvarenje. Ako feces sadrži beznačajnu količinu krvi (takozvani mikrocirkulacija), njegova boja i konzistencija se ne mijenjaju, a prisutnost krvi može se otkriti samo postavljanjem Gregersen benzidinskog testa. Kontinuirano otkrivanje krvi u izmetu važan je znak maligne neoplazme želuca ili crijeva, međutim, negativni rezultati istraživanja ne isključuju prisutnost RJ.

Ispitivanje krvi U ranom rijetkom obliku RJ promjene u krvi se obično ne promatraju. S RJ, može doći do anemije, koja se obično razvija drugi put. Tipično se smanjuje sadržaj hemoglobina u RJ, a broj eritrocita varira od 240-12 / l do 3-10 12 / l. Broj leukocita i omjer različitih oblika leukocita u bolesnika s karcinomom želuca obično su unutar normalnog raspona. Kada tumor propadne, ESR se može povećati, ali za difuzni oblik raka, može ostati normalno dugo vremena. S uobičajenim oblicima raka opaža se uporna leukocitoza, praćena pomakom formule lijevo. Kada metastaze u leukocitozi koštane srži mogu doseći značajnu razinu.

Općenito, u bolesnika s PC-om, sustav koagulacije krvi karakterizira sklonost hiperkolagulaciji, što je često popraćeno povećanjem aktivnosti prokoagulanata. Uz to, aktivira se sustav fibrinolize, povećava se količina antitromboplastina i antitrombina.

U krvnom serumu bolesnika s karcinomom želuca, ukupni sadržaj bjelančevina često se smanjuje, smanjuje se sadržaj albumina i povećava frakcija globulina, osobito a- i y-globulin; u kasnijem razdoblju, disproteinemija se razvija s izraženom tendencijom hipoproteinemije.

Ključna uloga u dijagnozi RJ igrati X-ray i fibrogastroscopic studija s proučavanjem biopsija uzoraka. Ove studije omogućuju vam dijagnosticiranje tumora različite lokalizacije i krunu cijelog procesa kliničkih istraživanja.

Glavni simptomi rendgenskog zračenja RJ: nedostatak punjenja, prisutnost aperitralnih zona, atipični reljef sluznice tijekom infiltracije mišićnog sloja (slika 19.7; 19.8). Nedostatak punjenja je karakterističan za eksofitno uzgoj

Sl. 19.7. Rak raka želuca. radiogram

Sl. 19.8. Rak raka želuca. Roentgenogram (a, b)

tumori. Ovisno o obliku i površini tumora, kvar za punjenje ima neravnomjeran ili oblik gljiva. U središtu tumora obično se javlja nekrotičko propadanje, koje određuje sliku raka karcinom. Tumorsko vratilo obično je širi od čira, i nišama velikih dimenzija.

Prvi radiološki simptom RJ obično je lokalizirano zadebljanje ili lomljenje nabora mukozne membrane. Na granici s ovim mjestom, reljef normalne sluznice je kao podcrtana. Najčešće se takve promjene nalaze u infiltracijskom obliku tumora. Primarno-ulcerativni i ravni ulkusni karcinom obično izgledaju ravne niše rastegnute duž trbuha.

Rani rak može se očitovati površnim infiltriranjem želučane sluznice ili blagom erozijom u primarno-ulcerativnom obliku. Obično, zona infiltracije je ravna ili pomalo urezana, ima neujednačena ruba i gotovo se ne ograničava od normalne sluznice. Naborovi želučane sluznice razbijaju se na rubovima lezije, au nekim slučajevima konvergiraju se na ovo područje.

Rak karcinoma je radiološki obilježen simptomom protoka. Simptom prskanja, ili "simptom šprice", karakteristično je za lokalizaciju tumora u blizini ulaza u trbuh. u

Kontrast prijelaz kašnjenje jednjaka tumorskih tvari iznad ulaza u želucu definirani, korodirano ocrtava abdominalnu jednjak, prisutnost malih promjena zakrivljenosti subkardialnom odjelu. S porazima ovog odjela, glavni simptomi maligne neoplazme (nedostatak punjenja, aperitralna zona, promjene u olakšanju sluznice) uvelike gube značenje.

Raka corpus naznačen kršenja sluznicu olakšanje punjenja kvar na leđima, prednje stijenke ili na malim zakrivljenosti, a u procesu infiltrativnom - restrikcijskih lumen. Ako se rak nalazi u robnoj piloroantralnom pojaviti male nedostatke, kršenje sluznice reljefa, sužavanje izlaza želuca do potpune stenoza s oštećenjem pražnjenja želuca.

Izuzetno je teško, a ponekad i nemoguće, razlikovati ulcerirani tumor od benignog ulkusa. Često su radiološki znakovi ozlokachestvennoy ulcera asimetrija infiltrativnog vratila, promjena u obliku kratera, nestanak nabora sluznice izravno u ulceraciji. S ulceriranjem raka, u pravilu, uzdužni ulkus kratera paralelan je uzdužnoj osi želuca, s benignim ulkusom, uzdužna os osi je okomita na uzdužnu os trbuha. Treba imati na umu da se na pozadini ulcera koje se nalaze u kardiološkim, prepilorijskim i pyloričkim odjelima najčešće postoji opasnost od razvoja raka s kasnijim ulceracijama.

Uobičajeni oblici infiltrativnog tipa raka želuca dovode do kružnog sužavanja lumena želuca; peristaltika na dugoj udaljenosti, zidovi želuca gube elastičnost, lumen se smanjuje, konture mogu ostati ravnomjerno. Konstanta oblika trbuha kroz čitavu studiju. Ukupna lezija želuca s difuznim infiltrativnim karcinomom dovodi do oštrog smanjenja veličine organa, skraćivanja manjeg zakrivljenja, a ponekad i zagušljivog pylora.

Uporaba vizualnih slika, tomografija na pozadini retropneumoperitoneuma, uporaba uređaja s elektronsko-optičkim pretvaračima omogućuju u 80-85% promatranja radiografski otkrivanje raka želuca u ranoj fazi. Ako je potrebno, koriste se sljedeće tehnike: X-zraka želuca u izravnim i kosim izbočenjima u horizontalnom i vertikalnom položaju

Sl. 19.9. Rak želuca. Strelice pokazuju metastaze u nadbubrežnoj žlijezdi.

pacijentu, u ležećem položaju, na trbuhu, a ponekad iu Trendelenburgu; s dvostrukim i trostrukim kontrastom plinskog mjehura želuca koji omogućuje određivanje lezije dna želuca u infiltrativnom obliku rasta tumora zadebljanjem želučanog zida. Prilikom primjene tehnike dvostrukog kontrasta posebno su vidljive granice neoplazme, što nam omogućava proučavanje i zakrivljenosti želuca i srčanog područja.

Upotrebljava se regionalna metastaza i identifikacija udaljenih metastaza u limfnim čvorovima (intratorakalno, abdominalno i retroperitonealno) CT (Slika 19.9).

Trenutno, fibrogastroskopne studije vode u dijagnozi RJ (slika 19.10). Oni vam omogućuju: izvođenje biopsije tumora s daljnjim histološkim i citološkim pregledom kako bi se morfološka potvrda neoplazme i dijagnoza ranih oblika raka; dijagnosticiraju neepitelne neoplazme i ne-neoplastične procese; provode terapijske manipulacije: zgrušavanje polipnog stabljika s njegovim uklanjanjem u malim veličinama (do 2 cm), zaustavljanjem krvarenja, provođenjem hranilice, itd. Korištenje suvremenih tehnologija endoskopske kirurgije omogućuje liječenje ranih oblika raka bez otvaranja lumena organa. Endoskopska ultrazvuka točno identificira dubinu invazije tumora, metastaziranu leziju regionalnih limfnih čvorova.

Kada se preoperativno ispitivanje bolesnika s karcinomom želuca treba obaviti laparoskopski pregled. Ova metoda omogućuje vizualno provjeriti površinu za otkrivanje metastaza jetre, prednji zid želuca parijetalni i visceralni peritoneum s biopsije, utvrditi vidljivo tumorske invazije u susjedna tkiva i organa, kako bi se razjasnila stupanj tumora širenja. Ovaj postupak izbjegava neopravdanu laparotomiju.

a je makropreparacija raka želuca s velikim omentumom. Strelica pokazuje konglomerat limfnih čvorova na zakrivljenosti želuca; b - endoskopska slika. Egzotični tumor želuca koji se nalazi na manjoj zakrivljenosti u antrumu

Skeniranje jetre i angiografija otkrivaju prisutnost udaljenih metastaza. Limfografija omogućuje razjasniti prisutnost metastaza u limfnim rezervoarima. Laparotomija u nekim slučajevima se koristi za određivanje mogućnosti kirurškog tretmana, prerada postupak prevalencije: tumora udaljavanja od želučanu stijenku, prisutnost udaljenih metastaza u jetri ili udaljene limfne čvorove skupine peritonealnoj zasijavanja.

Glavne metode liječenja raka želuca, koje se rabe u praksi raka i samostalno iu kombinaciji s drugima, su:

Odabir najoptimalnije metode liječenja RJ određuje se: prevalencijom procesa u vrijeme dijagnoze, funkcionalnim stanjem pacijenta i metodološkim pristupima određene klinike.

Radikalna i palijativna operacija

Unatoč nekim uspjesima kombiniranih metoda, baš kao prije deset godina, glavna metoda liječenja RJ ostaje kirurška, smatra se "zlatnim standardom" za radikalni tretman, što nam omogućuje nadu za potpunim oporavkom. Od kako potpuno, uzimajući u obzir karakteristike rasta i metastaza, izvršeno kirurško liječenje, ovisi o kasnijoj prognozi bolesti. Istovremeno, to je adekvatno uklanjanje želuca s zonama regionalnih limfogenih metastaza koje omogućuju pouzdano postavljanje prevalencije procesa koji se obavlja te na temelju toga propisuje optimalno liječenje. Pacijentica je kandidat za radikalni kirurški tretman, ako se tijekom ispitivanja utvrdi lokalizirana priroda bolesti.

Indikacije za radikalnu kirurgiju su:

1) mogućnost potpunog uklanjanja primarnog tumora;

2) nedostatak udaljenih metastaza i širenje procesa u peritoneumu;

3) funkcionalna podnošljivost intervencije.

U bolesnika s rasprostranjenih oblika raka želuca, većina onkologa danas pridržavati konzervativno upravljanje i kirurška tehnika se koristi samo kao sredstvo za hitnu pomoć u slučaju komplikacija - perforaciju tumora s razvojem peritonitis, ukupne disfagija, dekompenziranom stenoze ciljne odjelu želucu i želučane obilnog krvarenja. Međutim, akumulacija iskustva i dugoročni rezultati liječenja diseminiranih oblika RJ sugeriraju da aktivna taktika s kirurškom komponentom kombiniranog liječenja može poboljšati rezultate liječenja. Čak i ako postoje znakovi lokalne distribucije procesa u obliku uključivanja okolnih struktura ili širokog limfogenog metastaza, kirurško liječenje moguće je u kombinaciji s:

- adjuvantna terapija kemoradijacijom;

- hipertermne intraoperativne intraperitonealne kemoterapije (GIIH) ** ili ranog postoperativnog intraperitonealnog kemoterapije.

Perioperativna kemoterapija se obavlja u bolesnika s izraženim učinkom tijekom preoperativnog PCT i dokazane patomorfoze u tumoru u daljinskom pripravku tijekom morfološkog pregleda.

** HIIH je kombinacija kombiniranog tretmana kada se kemoterapija izvodi intraoperativno na pozadini hipertermije. Može se nadopuniti ranim postoperativnim intraperitonealnim kemoterapijom.

Taktike kirurškog liječenja

RJ je karakteriziran širokim i ranim limfogenim metastazama. Dakle, tijekom klijanja subjekta sluznice, metastaze u regionalnim limfnim čvorovima mogu se otkriti u više od 15% slučajeva. Stoga je moderni pristup kirurškom liječenju raka želuca karakteriziran povećanim radikalizmom s obveznim monoblokom uklanjanja regionalnih limfnih čvorova i limfnih odvoda.

Po prvi put, koncept agresivne taktike u operaciji RJ bio je formuliran od američkog kirurga O. Wangesteen. Analizirajući rezultate opstanka u klinici Sveučilišta Minnesota u 30-ih i 40-ih godina 20. stoljeća, autor je zabilježio odsutnost pacijenata koji su preživjeli 5-godišnju prekretnicu nakon kirurškog liječenja. Štoviše, bolest se najčešće javlja u lokoregionalnim limfnim kolektorima, u području djelovanja. Ovi podaci potaknuli su intenziviranje taktike kirurškog liječenja uz obvezno uklanjanje regionalnih limfnih čvorova. Takva agresivna taktika koju je predložio autor postao je temelj za poboljšanje dugoročnih rezultata: stopa preživljavanja od 5 godina u klinici porasla je na 17%.

Kirurške intervencije provedene uklanjanjem područja regionalnih metastaza određene su terminom "limfadenectomija", što je opsežnije i preciznije od "limfadenectomije". Disekcija limfnih čvorova uključuje uklanjanje monobloksa ne samo limfnih čvorova nego i cjelokupni intra i extraorgan limfni čvor.

(limfne žile i okolno masno tkivo) unutar fascijskih školjaka.

To je ta pozicija, opravdana vremenom i iskustvom, to jest teorijskom pretpostavkom mogućnosti izvedbe radikalne operacije u RJ uklanjanjem primarnog fokusa s područjima mogućih regionalnih limfogenih metastaza. Štoviše, poboljšanje lokalne kontrole uz smanjenje mogućnosti lokalnog recidiva sadrži još jedan preduvjet - mogućnost određivanja prevalencije procesa.

Na temelju preporuka AARF-a formiraju se skupine regionalnih limfnih čvorova, koje tvore 3 uzastopne faze metastaze (N1-N3) iz različitih dijelova trbuha:

• Faza 1 - perigastrični limfni sakupljači smješteni u ligamentarnom aparatu u želucu (1-6);

• 2 - retroperitonealni limfni čvorovi nalaze nizvodno debla grane (celijakija limfnih čvorova u lijevom želučane arterije (7), zajedničko jetrene arterije (8 a + p), celijakije debla (9), slezena vrata ??? (A10), uz splenicnu arteriju (11p + d);

• Stadij 3 - limfni čvorovi hepatoduodenalnog ligamenta (a12a + p + b), retro pancreatoduodenal (13), limfni čvorovi duž gornje mezenterične arterije (14a + v), u korijenu mesenterije poprečnog debelog crijeva na sredini (? 15), para-aortalni limfni čvorovi koji se nalaze na različitim razinama abdominalne aorte (a16-a2, b1-b2), kao i hiatalni i stražnji dijastolički limfni kolektori za rak proksimalnog želuca pri prijelazu na jednjak.

Različite varijante disekcije limfnih čvorova odražavaju se u klasifikaciji intervencijskog volumena, u kojem se varijanta disekcije limfnih čvorova klasificira na temelju posljednje uklonjene faze metastaza (tablica 19.2).

Danas je ta klasifikacija stupnja radikalizma prema izvedenoj limfadenektomiji u potpunosti primjenjiva samo na japanskom i nekoliko specijaliziranih europskih i američkih klinika. Ipak, iskustvo stečeno u većini specijaliziranih klinika

liječenje raka želuca (s značajnim poboljšanjem dugoročnih rezultata i s zadovoljavajućim neposrednim rezultatima) sugerira da je volumen D2 limfadenectomije standardan.

Tablica 19.2. Volumen kirurške intervencije na temelju razine disekcije limfnih čvorova

Osnovna načela za izbor metode resekcije

Glavni cilj radikalne intervencije u RJ je potpuno uklanjanje tumora i limfogenih putova tumorskih stanica. Uspjeh kirurškog liječenja povezan je s odgovarajućim izborom volumena resekcije želuca i razine disekcije limfnih čvorova, kao i temeljitom intraoperativnom revizijom abdominalne šupljine i omentalnog bursa. U skladu s tim ciljem, odabiru se sve komponente kirurškog zahvata:

• optimalnost kirurškog pristupa, uzimajući u obzir njezinu traumu, kao i karakteristike sposobnosti da u potpunosti izvode resekcije i rekonstruktivne faze;

• volumen resekcije, uzimajući u obzir opseg procesa u organu i tkivu koja se treba ukloniti;

• izbor metode naknadne rekonstrukcije, koja određuje postoperativni oporavak enteralne prehrane, kao i mogućnost ponovne operacije u slučaju lokalnog ponavljanja.

Glavni cilj kirurškog liječenja raka može se postići odgovarajućim preoperativnim pregledom pacijenta, uzimajući u obzir sve dostupne metode, što je moguće samo u klinikama s razvijenom infrastrukturom u obliku specijaliziranih dijagnostičkih jedinica.

Izbor kirurške intervencije ovisi o dva međusobno povezana čimbenika:

1) prevalencija i oblik rasta primarnog tumora (uključujući prisutnost submukozne infiltracije i prijelaz na distalnu trećinu tijela želuca);

2) prevalencija limfogenih metastaza.

U svakom slučaju, izbor je napravljen pojedinačno. Unatoč jednostavnoj algoritmu procjene komponenata, u svakom slučaju moguće je nekoliko opcija, čija kombinacija određuje izbor taktike i količinu operacije. Standardni volumeni djelovanja pri različitim abundancima i lokalizaciju raka želuca dani su u tablici. 19.3.

Tablica 19.3. Kirurško liječenje raka želuca ovisno o mjestu i obliku rasta

Kraj tablice. 19.3

Subtotal distalni resekcija

U onkologiji, rak distalne trećine želuca najčešće uključuje distalni subtotalni resekcija želuca. Unatoč činjenici da je ova količina kirurškog zahvata funkcionalnija od gastrektomije, ima stroge indikacije i ne smije se koristiti na štetu onkološkog radikalizma.

U onkološkoj operaciji, radikalna podtotalna resekcija želuca može se smatrati samo uklanjanjem 4 /5 želučani zid sa svim malim zakrivljenjem na razinu jednjaka i želučanog prijelaza. Uz veću zakrivljenost, granica resekcije se proteže do ispuštanja kratkih želučanih arterija, koja hrane preostali želučani panjev. Mobilna je petlja jejuna, koja se premješta na gornji dio trbušne šupljine ispred debelog crijeva. Zatim postavite gastrointestinalnu anastomozu, često na tipu krajnje strane (slika 19.12).

• Pokazatelji za primjenu distalno subtotalne gastrektomije su: pretežno egzofitni tumori donje trećine želuca,

Sl. 19.12. Rekonstrukcija nakon distalno subtotalne resekcije trbuha na prednjoj akordnoj petlji Balfor

bez radioloških i endoskopskih znakova infiltrativnog rasta (prema R. Borrmann - I, II tipovima);

• prijelaz tumora na kut trbuha (niža trećina tijela);

• nedostatak klijavosti RJ na seroznoj membrani želuca;

• odsutnost multicentričnih žarišta rasta tumora u želucu;

• odsutnost intraoperativno detektiranih metastaznih limfnih čvorova u parakardijalnoj regiji, retroperitonealnom prostoru, posebno duž splenicne arterije, u području celijakije, kao i na vratima slezene.

S obzirom na studija provedenih u okviru putova YAARZH unutar škole i limfnog širenje GC, pokazano je da kada je lokalizirana oblike želuca rasta exophytic tumora (R. Borrmann - I, tip II), da bi se postigla pouzdanost radikal potrebno odstupiti od ruba vidljivog tumora najmanje 3 cm u proksimalnom smjeru, i za infiltrativne (R. Borrmann - III, IV vrste) - odstupiti od definirane granice u proksimalnom smjeru za najmanje 5 cm.

Operacija Billroth I s nametanjem izravne anastomoze između trupa želuca i duodenuma trenutačno se ne preporučuje na onkologiji.

Gastrektomija - potpuno uklanjanje želuca

Uz gastrektomiju, cijeli trbuh uklanja se s žlijezdama i ligamentarnim aparatom sa svim područjima regionalne metastaze. Nakon uklanjanja lijeka se provodi za vraćanje kontinuiteta crijevne cijevi odgovarajućom plastikom. Gastrektomija se izvodi pomoću abdominalnog ili transplantacijskog pristupa.

Pri izvođenju radikalne operacije, disekcija produženog limfnog čvora izvodi se u volumenu D2. Proizveden monoblok uklanjanje limfni čvorovi nalaze duž jetre arterije parakardialnye vlakna, vlakna postavljena duž celijakije trupa, a limfni čvorovi, pankreatolienalnyh retroperitonealni limfne čvorove s vlakana između gornjeg ruba gušterače, aorte i lijeve noge otvor. Kao rezultat opsežnog limfadenektomija vlakna u potpunosti je uklonjena iz limfnim čvorovima Porta hepatis na vrata slezene.

Izvođenje gastrektomije nužno u svim slučajevima infiltrativnih tumora, kao i lokaliziranih exofitskih tumora distalne treće s prijelazom na tijelo želuca. Uzimajući u obzir da tumori srednje i gornje trećine trbuha čine oko 50%, a među distalnim trećim tumorima više od polovice su endofitični, a oko 10% idu u kut želuca, udio gastrectomije za RJ trebao bi biti oko 80% kirurških zahvata.

Drugi, ne manje važan čimbenik u izboru volumena operacije od intramuralne prevalencije je uključivanje regionalnih limfnih kolektora u proces tumora. Prisutnost opipljiv definirano pod revizijom u ligamente u želucu metastatskih čvorova, posebno u području parakardialnye na obje strane u slučaju tumora antruma, čak i uzimajući u obzir male veličine neinfiltrativnoy exophytic tumor, treba tip je vaga u korist obavljanja gastrektomije. Drugi odlučujući čimbenik prisutnost otvorenog metastaza u bazenu u toku slezene arterije (~ 11), kao i slezena vrata (? 10). A ako proširenog gastrektomije danas je standardna izvedba u kombinaciji splenectomy, masivni gubitak lanac limfnih čvorova duž slezene arterije (često popraćena perinodalnym rast tumorskog tkiva koji uključuje slezene arteriju) naznaku za obavljanje gušterače različite jačine u kombinaciji resekcija, do Subtotal resekcija 95 % parenhima (sl. 19.13).

U vezi s odsustvom seroznog pokrova na jednjaku, opuštenosti mišićnog sloja i slabe opskrbe krvlju, stvaranje pouzdane anastomoze crijeva jednjaka je od velike važnosti tijekom gastrektomije. Tijekom mobilizacije maksimalno je očuvana opskrba krvi jednjaka; Treba izbjegavati zatezanje šavova anastomoze. Anastomoza je dodatno prekrivena lokalnim tkivima i petljom crijeva.

Subtotalni proksimalni resekcija želuca. Taktike kirurškog liječenja raka gastroezofagealnog povezivanja

Subtotalna proksimalna gastrektomija se izvodi u karcinom srčanih i subkardijalnih regija stadija I i II bez izlaska iz procesa u seroznu membranu i u odsutnosti podataka,

Sl. 19.13. Konačni pregled kirurškog polja nakon izvođenja kombinirane gastrektomije i disekcije D2 limfnog čvora

potvrđujući metastaznu leziju limfnih čvorova desnih dijelova veće zakrivljenosti, kao i supra i subpilorike. Cancer Research proksimalni želudac provedeno na National Cancer Institute (Tokyo), pokazali su da se bliži subtotalna gastrektomije mogu se obavljati samo kad je mala veličina tumora (do 4 cm u najvećoj dimenziji), lokaliziran je u proksimalnom dijelu, bez širenja na gornjoj trećini tijela želudac. Štoviše, potrebno je imati rezekciju nepromijenjenog vizualnog i palpacije stijenke želuca 2 cm udaljeno od određene granice tumora s površinskim puzavim rastom, 3 cm s eksofitikom i 5 cm ili više s endofitnim i mješovitim vrstama rasta. To u potpunosti uklanja svu manju zakrivljenost trbuha s malim omentum i paraesophageal limfnim čvorovima i dio veće omentum. U udaljenom bloku tkiva nalazimo oko srčanih limfnih žila i čvorova smještenih u debljini omentuma duž desno

želučana arterija, gastro-pankreatijski ligament zajedno s grupom regionalnih limfnih čvorova. Između jednjaka i ostatka želuca nametnuti su anastomozu.

Za tumore zglobova kardioesofagealne zone I i II, koji se protežu iznad nogu diafragme, obavljaju resekciju donje trećine jednjaka. Istodobno se formira invaginirana esophageal-gastric anastomosis, koja se nalazi u stražnjem medijastinom (Garlockova operacija).

Kontroindikacija na učinak proksimalne subtotalne gastrektomije je metastaza u limfne čvorove smještene uzduž gornje trećine veće zakrivljenosti želuca, kao i supra i subpilorike. Ove skupine limfatičnih rezervoara treba smatrati drugom fazom limfogenih metastaza, stoga ih se mora ukloniti. Stoga, otkrivanje palpiranja povećanih limfnih čvorova ovih grupa tijekom intraoperativne revizije zahtijeva izvođenje proširene gastrektomije uz uklanjanje monoblokta cijelog ligamentarnog aparata želuca.

U karcinom proksimalne želučane faze III, kada proces napusti seroznu membranu želuca ili difuzno infiltrativnih oblika, kombinira se gastrectomija s splenectomijom obaveznom disekcijom limfnih čvorova na razini D2. Međutim, u slučaju uobičajenog procesa tumora kod namjernog palijativne intervencije s funkcionalnih položaja, potrebno je uzeti u obzir učinkovitost proksimalne gastrektomije kao više benigne.

Ovisno o vrsti tumora J. Siewert i sur. (2007) sugeriraju da, bez obzira na vrstu karcinoma kardioesofagea, obavlja se minimalna potrebna količina disekcije abdominalnih limfnih čvorova na limfnim kolektorima abdominalne šupljine na razini D2. Izbor volumena disperzije limfnih čvorova uvelike ovisi o tipu tumora.

U tipu I provodi se proksimalna gastrektomija s subtotalnim resekcijom jednjaka i formiranjem esophago-želučane fistule u kupoli desne pleuralne šupljine s desnog obodnog transtorakcijskog pristupa. S obzirom na visoku učestalost lezija limfnih čvorova ne samo nižeg, nego i gornjeg medijastina, preporučuje se izvršiti dvostruku medijalnu ekstenziju džepnog limfnog čvora.

Kada II i vrste volumena tumora potrebne intervencije J. Siewert III je transperitoneal gastrektomije s limfnih čvorova resekcija transkhiatalnoy D2 i uključeni u jednjak stražnjeg limfnim čvorovima seciranje. Kada se ove vrste metastaze karcinoma u limfne čvorove gornjeg medijastinuma neuobičajeno, a volumen limfnim čvorovima medijastinuma disekcija obično ograničena odstranjenje supradiaphragmatic, niži paraesophageal i bifurkacija limfne čvorove.

Komparativna analiza kirurškog liječenja tumora tipa II J. Siewert kada izvodeći gastrektomije s limfnih čvorova disekcije i D2 Zbroj resekcije jednjaka do proksimalnog dijela želuca resekcije (Lewis vrsta rada) pokazuju poboljšan preživljavanje nakon 1. tipa smetnji.

Kombinirana napredna operacija za lokalno napredni i komplicirani karcinom želuca

RJ u ograničenom području može rasti u gušteraču, poprečnom debelom crijevu, jetri, slezeni, lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi. Kada se tumor širi na susjedne organe, jedna od komponenti kombiniranog liječenja je proširena kombinirana resekcija i gastrektomija, zajedno s podskupinom ili potpunim uklanjanjem trbuha, odjeljak susjednog organa resektira se.

Najčešće proizvode kombinaciji gastrektomije ili Zbroj resekciju proksimalnog želuca uz uklanjanje slezene i distalnog polovice gušterače s limfnih čvorova - proširena gastrektomije (splenopankreatogastrektomiya) ili s gastrektomije resekcija mezenterija u poprečno debelo crijevo. U rasprostranjenim oblicima mogu se postići najprikladniji rezultati tijekom kombiniranog liječenja u slučaju izvođenja produženih D3 intervencija u bolesnika s metastazama na retroperitonealni parajalni limfni čvorovi; kombinirana jetrena resekcija u prisutnosti samotnih ili pojedinačnih metastaza u jednoj od njezinih dionica; kombinirana supravaginalna amputacija maternice s dodatkom RJ metastaza u jajnicima (Krukenberg metastaza).

Od posebne je poteškoće kirurško liječenje raka želuca, što je povezano s prisutnošću adhezija u trbušnoj šupljini nakon prethodne operacije i invazije tumora.

na susjedne organe. Sve to povećava invazivnost operacije i zahtijeva korištenje kombiniranih resekcija. U praksi, želuca je uklonjena s limfadenectomijom na razini D2 s uvođenjem esofagijajunostomije.

Vrlo je teško kirurško liječenje perforiranog raka želuca. Metoda izbora u kirurškom liječenju kompliciranog raka je želučana resekcija. Kontraindikacije jednostupanjske kirurgije su ozbiljno opće stanje bolesnika, starijih doba, peritonitis, visokog položaja tumora, invazije tumora u susjedne organe. Ako postoje kontraindikacije, prikazana je dvostupanjska taktika, kada se u prvoj fazi šava perforatorska rupa, a odgođena gastrektomija se izvodi u najranijem mogućem roku (2. stupanj).

Radikalna kirurgija

Glavni razlozi za postoperativnu recidiva RJ: zatajenje volumen resekcija s preostalim tumorskih stanica u lymphatics želuca, zahvaćena limfnih čvorova i okolnog tkiva nepotpunim uklanjanjem velikih i malih brtve, supra- i podprivratnikovyh i limfnih čvorova duž glavnih žila želuca, ne-proizvedene ligaciju žila, i ustupanje nizak prijelaz trbuha s kraja manje zakrivljenosti.

U prošlosti, radikalna kirurgija je određena skupom „vizualni” podataka u vrijeme operacije, o cjelovitosti uklanjanje primarnog tumora i vrednovanje metastatskih regionalnih limfnih čvorova u kombinaciji s nedostatkom staničnih linija resekcije, definirane morfološke studije. Trenutno, priroda intervencije određena je morfološkim značajkama primarnog tumora i prevalencijom i karakteristikama limfogenih metastaza, što je određeno morfološkim istraživanjem regionalnih limfnih čvorova. Prema stupnju radikalnosti kirurške intervencije (tipa održivosti) razlikuju se:

• kirurgija radikala (tip A) - odsutnost preostalog tumora s velikom vjerojatnošću potpunog izlječenja;

• uvjetno radikalne operacije (tip B) - nema preostalih tumora, ali s vjerojatnosti prisutnosti subkliničkih tumora;

• palijativna kirurgija (tip C) - prisutnost ostatnog tumora.

Karakteristike kirurških zahvata, uzimajući u obzir prirodu primarnog tumora, prevalencija limfogenih metastaza u kombinaciji s volumenom limfadenektomije dane su u Tablici. 19.4.

Tablica 19.4. Određivanje radikalne intervencije u RJ

Napomena. Indeksi odgovaraju AMAR klasifikaciji (1998): pT - dubina invazije tumora; N je redni broj limfnog kolektora; D je razina limfadenectomije; H - metastaze jetre; P - sijanje peritoneuma; RM - prisutnost tumorskih stanica oko perimetra uklonjenog preklopa sluznice; DM - dubina invazije u makropreparaciji.

Metode rekonstrukcije crijevne cijevi nakon gastrektomije

Razvoj fizioloških metoda za obnovu kontinuiteta crijevne cijevi iznimno je važan, uz poboljšanje mogućnosti za produžene intervencije, jer faktor funkcionalne prilagodbe igra ključnu ulogu u planiranju radikalnog liječenja i time poboljšava dugoročne rezultate liječenja.

Trenutno, nakon dugog stupnja razvoja, u kliničkoj praksi preporučuje se korištenje 3 glavne metode obnove nakon gastrektomije (shema 19.1):

• plastična petlja, često u kombinaciji s stvaranjem crijevnog rezervoara (kao što je Hunt-Lawrence-Rodino);

• formiranje esofagoenteroanastomoze na nepovezanim petlja pomoću Roux-en-Y rekonstrukcije;

• uključivanje u probavni trakt segmenata malog ili debelog crijeva (interpozicija) na vaskularnu kljunu s obnovom prirodnog prolaska hrane kroz duodenum ili stvaranjem tankog crijevnog rezervoara.

Shema 19.1. Tehnike korištene u rekonstrukciji nakon gastrektomije

Izbor metode rekonstrukcije plastike ovisi o radikalnoj prirodi intervencije, individualnim karakteristikama strukture mesenterije crijeva u svakom pacijentu, a često i osobnim sklonostima kirurga.

Glavne odredbe koje treba slijediti su mogućnost većeg fiziološkog oporavka crijevne cijevi ili minimiziranje takvog faktora kao refluksni ezofagitis. Međutim, ovi čimbenici ne mogu se uzeti u obzir na štetu sigurnosti bolesnika. Predložili smo sljedeće mogućnosti za postgastrectomijsku plastiku:

• ako su ispunjeni svi zahtjevi radikalnosti i nema znakova širenja, moguće je izvršiti rekonstrukciju s međusobnom razmještaju segmenata crijeva na kljunu s uključivanjem duodenuma ili formiranjem rezervoara malih crijeva;

• kao uvjetno radikalnu operaciju, uzimajući u obzir prevalenciju bolesti, moguće je obaviti rekonstrukciju prema Ru ili petlji plastične kirurgije;

• u slučaju palijativne intervencije, jedino opravdano s gledišta sigurnosti i predviđenog perioda života je obavljanje petlje-frontalne fuzije.

U terminalnim fazama RC, zbog prevalencije procesa u mnogim pacijentima, nije moguće izvesti radikalnu operaciju. Međutim, u većini tih pacijenata, tijek bolesti može biti kompliciran pyloričnom stenozom, disfagijom, krvarenjem želuca i probojem tumora. Da bi se olakšalo opće stanje pacijenta, vratiti propusnost hrane, ukloniti propadanje tumora krvarenja, pribjeći simptomatskim, palijativnim operacijama.

Kada RJ obavlja 2 vrste palijativnih operacija. Kod prvog tipa intervencije, operacija, bez uklanjanja lezije, ima za cilj poboljšanje prehrane i općeg stanja pacijenta. Takve operacije su anastomoza zaobići između želuca i tankog crijeva - gastrojejunostomiju, gastro i jejunostomiju. Na drugom tipu operacija uklanja se primarno mjesto tumora ili metastaze; Takve operacije uključuju palijativne resekcije, palijativnu gastrectomiju i uklanjanje metastaza.

Gastroenterostomija (nametanje gastroenterostomije)

Gastrointestinalna anastomoza se primjenjuje u neoperabilnom raku izlaznog dijela želuca, a ova operacija je najčešća palijativna intervencija. Značenje operacije je stvoriti fistulu između želuca i jejunuma. U današnje vrijeme se izvodi stražnja i stražnja opstrukcija, ili, rjeđe, stražnja - frontalna opstrukcija gastroenterostomije. U prvom slučaju, kroz otvor u mesenteriji poprečnog debelog crijeva, stražnji zid želuca uklanja se i povezuje anastomozom s petljom tankog crijeva. U drugoj varijanti provodi se petlja crijeva ispred poprečnog debelog crijeva, primijenjena na prednji zid želuca i povezana s fistulom. Kod 8-10 cm ispod gastroenteroanastomoze, obično se nameće inter-intestinalna brvnianska anastomoza.

Operacija se koristi u neoperabilnom raku proksimalnog želuca i jednjaka, praćeno kršenjem propusnosti hrane. Ponuđeno je više od 100 izmjena ove operacije; najčešća gastrostomija u Kaderu i Witzelu.

Intestinalna fistula ili enterostoma nalažu pružanje prehrane pacijentu s RJ i stvaranje prohodnosti probavnog trakta. Operacija se također izvodi s opsežnim lezijama želuca s oslabljenom prohodnošću i ako je nemoguće nametnuti gastrostom. Takva operacija je jedini način da pomogne nekom neoperabilnom bolesniku s rakom resekta želuca. Često se stvara umjetna fistula u početnom dijelu crijeva (jejunostomija).

Međutim, jejunostomija nije popularna među kirurzima. To je zbog činjenice da uvođenje sonde, koja značajno sužava lumen crijeva, uzrokuje stagnaciju i stvara uvjete za curenje intestinalnih sadržaja.

Palijativna resekcija želuca u karcinomu želuca

Palijativne operacije tipa 2 uključuju palijativne resekcije. Ove operacije se provode uglavnom kada je nemoguće potpuno ukloniti metastaze u limfnim čvorovima ili organima uklanjanjem primarnog tumora. Palijativna ili cytoreduktivna resekcija želuca se provodi uglavnom radi smanjenja ukupnog broja tumorskih stanica, što dovodi do povećanja učinkovitosti naknadnog zračenja i kemoterapije.

Kontraindikacije za palijativnu resekciju su: metastaze u peritoneumu, mesenteriji, epiplonu, ascitesu; udaljene metastaze u kostima, mozgu, plućima, itd., teškim općim stanjem pacijenta.

Palijativno uklanjanje primarnog fokusa može smanjiti masu tumora i time smanjiti njegov toksični učinak na tijelo, ukloniti izvor opstrukcije i krvarenja, što dozvoljava pacijentu da neko vrijeme živi s metastazama. Uglavnom se radi palijativnih resekcija radi daljnje kemoterapije i terapije zračenjem. Zaobići anastomoze, gastro i eunostoma također olakšavaju provedbu liječenja lijekom, jer pacijent, oslabljen gladom, ne može izdržati liječenje. Poboljšanje stanja pacijenta nakon početka obroka kroz stoma kasnije će omogućiti kemoterapiju. Tehnika takvih operacija je ista kao uobičajena resekcija želuca, ali bez uklanjanja limfnih čvorova ili metastaza.

Kemoterapija za diseminirani karcinom želuca

U većini slučajeva, RJ je slabo osjetljiva na većinu korištenih kemoterapijskih lijekova, što je povezano s prekomjernom ekspresijom membranskih onkoproteina, posebnom konformacijom protein-lipidnih molekula u staničnoj membrani koja ograničava penetraciju kemoterapije u tumorsku stanicu (fenomen rezistencije na više lijekova). Trenutno, mnogi onkolozi, osobito opće medicinske mreže, izražavaju skepticizam pri provođenju konzervativne terapije lijekovima u bolesnika s diseminiranim karcinomom želuca. Međutim, randomizirane studije koje su uspoređivale rezultate kemoterapije i simptomatske terapije pokazale su uvjerljivo da terapija lijekom povećava očekivano trajanje života u bolesnika s metastaznim procesom od 3-5 mjeseci do 10-12 mjeseci (tablica 19.5). Na temelju rezultata ovih istraživanja, danas se smatra neetičnim odbiti pacijenta s diseminiranim računalom za obavljanje kemoterapije.

Do nedavno je 5-fluorouracil bio glavni lijek za liječenje raka prostate. Međutim, tijekom vremena, lijekovi platine (cisplatin), mitomicin-C, doksorubicin, karmustin i taksani postaju sve češći, posebno u kombinaciji s različitim metodama primjene 5-fluorouracila. Najčešće korištene sheme polikemoterapije: FAM, FAMtx, EAP, ELF. Učinkovitost kemoterapije povećava dodatnu upotrebu modifikatora: leucovorin, levamisol, interferon, ceruloplazmin, amfotericin B, cimetidin, polisaharidi kvasca, antioksidacijske komplekse itd. Tablica 19.5. Usporedba učinkovitosti kemoterapije i simptoma

Krajem 1990-ih sve se više upotrebljavalo kombinacije s uključivanjem platine. Jedan od ovih režima je kombinacija PF, u kojemu se nakon davanja cisplatina daje produljena infuzija 5-fluorouracila (5-FU) tijekom 5 dana.

Treba napomenuti da trenutačno nema standarda za liječenje bolesnika s metastaziranim RJ. U Sjedinjenim Američkim Državama, Koreji i Japanu, shema PF se smatra standardnim, dok se u Europi PEF shema češće koristi. Mnogi, s obzirom na kombinacije s uključivanjem cisplatina previše toksični, preferiraju korištenje "slobodnih" načina (ELF ili FAMtx). Prema neposrednoj učinkovitosti, kombinacije platine imaju neke prednosti, koje međutim ne utječu značajno na očekivano trajanje života pacijenata s diseminiranim karcinomom želuca.

Posljednjih godina povećan je interes za upotrebu taksana i irinotekan za liječenje bolesnika s karcinomom želuca (tablica 19.6). Monoterapijom, učinkovitost tih lijekova bila je 21-23%.

Tablica 19.6. Učinkovitost različitih lijekova protiv karcinoma

Također se istražuje mogućnost korištenja novih fluoropirimidina (kapecitabina, UFT) kao dijela kombinirane kemoterapije koja, kada se daju oralno, oponašaju farmakokinetičkim parametrima produžene intravenozne infuzije 5-fluorouracila. Pokazano je da kapecitabin (u dozi od 1000 mg / m2 dvaput dnevno) u kombinaciji s cisplatinom (u dozi od 60 mg / m2 dnevno) i epirubicin (u dozi od 50 mg / m2 svaka 3 tjedna) ima zadovoljavajuću podnošljivost i djelotvoran je 39% bolesnika s adenokarcinoma želuca. Analiza farmakokinetike pokazala je da je kapecitabin dobro apsorbiran čak iu bolesnika koji su prošli prethodnu gastrectomiju, dok je koncentracija lijeka u krvi slična onoj promatranoj tijekom dugotrajnih intravenoznih infuzija 5-fluorouracila.

Tijekom kemoterapije (endoskopska intra- i paratumoralna kemoterapija je djelotvorna), lijek se izravno ubrizgava u tumor i oko nje tijekom fibrogastroskopije. Osjetljivost RJ stanica također se povećava kod predgrijavanja kemoterapijskih lijekova ili lokalnog zagrijavanja tumora (mikrovalna hipertermija). Intraperitonealna kemoterapija je vrlo obećavajuća, što povećava koncentraciju lijekova u područjima potencijalnih metastaza (u usporedbi s intravenoznom primjenom) desetke puta.

Najadekvatniji anatomski način isporuke kemoterapijskih sredstava rakom želuca je selektivno uvođenje u krvne žile koje hrane tumor. Za to se provodi kateterizacija desne ventrikularne ili lijeve želučane arterije (ovisno o lokaciji). Intra-arterijska ne-adjuvantna polikemoterapija može se provesti u preoperativnoj fazi liječenja iu pacijentima koji se ne mogu operirati. Uobičajeno se koriste cisplatin, fluorouracil i / ili antracilikline ili ECF režim (epirubicin 50 mg / m2, cisplatin 60 mg / m2 i kontinuirana infuzija od 5-FU 200 mg / m2 dnevno).

Upotreba radijacijske terapije je poželjna u lokalno kontroliranim oblicima: srčanu i kardioesofagijsku žlijezdu. Pri planiranju radioterapije uzeti su u obzir: učestalost raka želuca, anatomsko mjesto i veličina tumora, opći somatski status pacijenta, starost pacijenta i karakteristike njegova ustava.

Korištenje radijacijske terapije u karcinomu želuca uglavnom je ograničeno promjenljivom pozicijom želuca, ograničavanjem radijacijskih polja i prisutnošću organa za ograničavanje doze u gornjem katu trbušne šupljine (želudac, tankog crijeva, bubrega, jetre, leđne moždine).

Prilikom provođenja radijacijske terapije potrebno je uzeti u obzir da radijalno polje mora zahvatiti cijeli trbuh, pa se stoga, uzimajući u obzir dorzalno odstupanje proksimalnih dijelova, u praksi se obično koristi zračenje iz dva polja: prednji i stražnji. Taj položaj također odgovara zadatku davanja maksimalne doze zračenja u regionalne limfne čvorove retroperitonealnog prostora (područje celijakog trupa i njegovih grana). Istodobno, u raka proksimalnog dijela trbuha s prolazom u jednjak, u nedostatku uključivanja okolnih struktura, radi smanjenja izloženosti zračenju kritičnim organima (prvenstveno srcu, posebno kod starijih bolesnika), zračenje se također može provesti s bočnih polja.

Glavni ograničavajući organ, u pravilu, uvijek pada u polje zraka, bubrezi. Zato mnogi istraživači ograničavaju isporučenu dozu od 30 Gy. Pri isporuci velikih doza, preporučljivo je isključiti 2 /3 ili 3 /4 jedan od bubrega, koji je učinkovit za sprečavanje zračenja žada.

Najčešće, radioterapija se provodi u dozi od 40 do 50 Gy u 4-5 tjedana (2 Gy 5 dana tjedno). Ova doza je zbog tolerancije zračenja od samog želuca, kao i crijeva. Višak ove doze s visokom frekvencijom može uzrokovati razvoj fatalnih komplikacija: akutni perforirani želučani ili dvanaesni čirevi, kao i krvarenje.

Kada se radioterapija u želudac, posebno kada se zbrajaju doze veće od 1,8 Gy, preporučuje se propisivanje antiemetika (antiemetika) prije terapije zračenjem.

Pacijenti koji su podvrgnuti subtotalu proksimalne ili distalne gastrektomije rezatiraju zračenju lakše. Štoviše, treba imati na umu da su kod bolesnika s nepravilnim primarnim tumorom dispeptički simptomi, kao i anoreksija, izraženije pa stoga često zbog radioterapije smanjuju dnevnu prehranu. U tim je bolesnicima frakcijska prehrambena prehrana izuzetno važna, a kada je tjelesna težina smanjena za 10% od početne tijekom radioterapije, hiperelimentacija je

(dodatna hrana bogata kalorijama). Kontrola tjelesne težine provodi se tjedno.

U karcinoma proksimalnog dijela želuca uključuje jednjak, posebno u slučajevima sumnje na potpunog klijavost stijenku želuca u polju zračenja potrebno je uključiti lijevu kupolu dijafragme. Da bi se spriječila kardiotoksičnost zračenja, posebno u planiranju konkurentne ili sekvencijske kemoterapije (osobito uz uključivanje doksorubicina), moraju se koristiti zaštitni olovni blokovi.

Kao zaseban postupak radioterapija najčešće provodi u slučaju ponavljanja lokoregionalnoj nakon kirurškog liječenja RJ, bilo kao dodatni tretman u prisutnost preostalog tumora u obliku tumora infiltracijom ili pomoću resekcija liniju. U tim slučajevima, ukupna fokalna doza može se povećati, a terapija zračenjem može se provesti iz više područja.

Intraoperacijska radioterapija operativnog raka želuca

Teorijski opravdanje za preoperativnu radioterapiju je smanjenje biološkog potencijala tumorskih stanica i time povećanje ablastičnosti kirurške intervencije, kao i mogućeg utjecaja na subklinijske metastaze. U vezi s relativne radiorezistencija želuca adenokarcinom i niske tolerancije organa okružuju želudac saĹľimajuÄ dovoljna za potiskivanje doze rasta tumora ionizirajućeg zračenja u organima gornji abdomen uobičajenim tehnikama radioterapije nije moguće. Kako bi se prevladalo ovo ograničenje, predložena je tehnika intraoperativne radioterapije - IOLT (Abe M. i sur., 1971). Tehnika se sastoji od jednog zračenja tijekom operacije s zračnicom ubrzanog elektrona tumorskog sloja i zona regionalnih limfogenih metastaza. Prema autorima, prednosti IORT je mogućnost preciznog zračenje mete, kao i otklanjanje netaknutih radiosensitive struktura: panj jednjaka / želuca i dvanaesnika; mali i poprečni debelo crijevo; zajednički žučni kanal. To omogućuje oštro smanjenje vjerojatnosti razvoja komplikacija zračenja.

Tipično, doza IOLT je 20 Gy. Energija ubrzane elektronske zrake varira od 8 do 15 MeV; promjer polja zračenja -

. 6 do 10 granice cm polje kada IORT su organizirane retroperitonealni tkivo krvi i limfnih žila i čvorova Porte hepatis ostavljeno na distalnom dijelu slezene arterije desno od regije hiatal vrh na srednjoj trećini tijela pankreasa na dnu - uključivanje para-aorte regije (slika 19.14).

Zbog tehničke i metodološke složenosti obavljanja IOLT-a, do sada ne postoje standardizirani pristupi njegovoj provedbi.

Adjuvantna terapija zračenjem. Zbog velikog broja radio-otpornosti RJ, prekoračenja razine dostavljenih doza (zbog prisutnosti organa koji ograničavaju dozu), metoda nije pronašla široku kliničku upotrebu u svojoj verziji.

Konkurentska terapija kemoterapije za operativni karcinom želuca

U svrhu lokalnih i sustavnih učinaka na subkliničke tumore, terapija kemoradijacijom koristi se u kombinaciji s naprednim operacijama (oboje s nerazvučivim i resektabilnim RJ). Konkurentska terapija dopušta

Sl. 19.14. Granice polja s IOLT-om

da bi se potaknula jedna od metoda - terapija zračenjem na pozadini kemoterapije i uz zadovoljavajuću podnošljivost - smanjiti vrijeme od inicijalnog radikalnog kirurškog tretmana složenog učinka na subkliničke tumore (lokalno, operativno i sistemsko). Smatra se da je posebno učinkovita kombinacija produljene infuzije 5-fluorouracila u biokemijskoj modulaciji s folnom kiselinom (leucovorin) u obliku 5 dana niske doze (500 mg / m2 dnevno), koristeći terapiju zračenjem s dinamičkim frakcioniranjem doze protiv ove pozadine.

Kombinirano liječenje hemoradijacije može se provesti u lokalno uobičajenim oblicima RJ u posebnoj verziji.

Kombinirano liječenje lokalno naprednog raka želuca

U liječenju lokalno naprednog raka želuca (stupanj III: T3-4; N +), indicirano je kombinirano liječenje, uključujući kiruršku fazu u kombinaciji s kemoterapijom.

Danas, unatoč povećanju agresivnosti kirurškog liječenja raka želuca uz korištenje produženih i produženih kombiniranih intervencija, problem liječenja lokoregionalnih recidiva iznimno je akutan. Kirurško liječenje, čak i izvedeno radikalnim programom, u većini slučajeva nije tako povezano s subkliničkom širenjem procesa, koji je povezan s visokoinvazivnim svojstvima raka želuca. U takvoj situaciji, velike se nade priklanjaju kombinaciji kirurške metode s različitim tipovima konzervativne antitumorske terapije.

Općenito, učinkovitost liječenja RJ određuje kiruršku metodu, a dodatne su metode liječenja koje se izvode prije ili poslije kirurškog stupnja i označene su ovisno o njihovoj sekvenciji. Dakle, konzervativno liječenje, koje se provodi prije kirurškog stadija, naziva se neoadjuvantom, a provedeno je nakon operacije - adjuvans.

Neoadjuvantna kemoterapija u kombiniranom liječenju lokalno naprednog raka želuca

U resektabilnom karcinomu želuca s uključivanjem okolnih struktura (cT4) ili metastaza retroperitonealnim limfnim kolektorima drugog stadija metastaze, predloženo je izvršenje preoperativnih

(neoadjuvantna) kemoterapija. Prema istraživačima, upotreba učinkovitog režima kemoterapije poboljšava radne uvjete i smanjuje vjerojatnost intraoperativne metastaze tijekom mehaničkih učinaka na tumor. S druge strane, takav je pristup opravdan u smislu utjecaja na subkliničke mikrometastaze bolesti, što može dovesti do smanjenja stupnja i povećanja učestalosti resektabilnosti RC.

Međutim, u praksi, prema podacima iz multicentričnih randomiziranih studija, učinak neoadjuvantne terapije pokazao se nižim od očekivanog, što je posljedica prilično male učinkovitosti korištenih kemoterapijskih lijekova. Uvođenje novih kombinacija u praksu trebalo bi povećati učinkovitost neoadjuvantne terapije u bolesnika s lokalno naprednim rakom želuca. Također je važno utvrditi čimbenike koji će pomoći predviđanju učinkovitosti planirane kemoterapije u određenom pacijentu. Jedan faktor rano procjena kemijska otpornost tumora, te stoga neučinkovitost kombiniranog liječenja i moguće napredovanja s produljenim preoperativnoj terapije dinamička PET - metoda, smatra se životni vijek biopsije tumora i morfološke identifikacije ispitivanih materijala prognostičke markera, npr aktivnost timidilfosforilazy određivanje osjetljivosti tumora na 5-fluorouracil.

Adjuvantna kemoterapija u bolesnika s operativnim karcinomom želuca

I dalje se raspravlja o mjestu adjuvantne kemoterapije u liječenju lokalno naprednog raka želuca. Provođenje adjuvantne kemoterapije poželjno u slučaju uvjetnih radikalnih intervencija R0 (prema AMAR klasifikaciji). Kombinirani tretman s postoperativnom terapijom standard je za liječenje bolesnika s fazi II i III RJ u Japanu i široko se koristi u Sjedinjenim Državama, Koreji i nekim europskim zemljama. U kombiniranoj skupini za lokalno napredni rak želuca nakon adjuvantne kemoterapije dobiven je skroman, ali statistički značajno poboljšanje dugoročnih rezultata (Sakuromoto S., 2007).

Uvjetno radikalne intervencije uključuju operacije tijekom kojih se obavlja potpuno uklanjanje vizualno detektirajućeg tumora s odsutnosti stanica duž resekcijskih linija - R0.

(bez preostalog tumora). U ovom slučaju, postoperativna kemoterapija se naziva adjuvans. Kada se ukloni diseminirani tumor (na primjer, uklanjanje metastaza u jetri), čak iu odsutnosti tumora koji se određuje dostupnim metodama pregleda tumora, operacije su palijativne, a postoperativna kemoterapija se zove komplementarna.

Međutim, pokušaji da se poboljša opstanak bez recidiva i cjelokupni opstanak kombinacijom kirurškog liječenja i postoperativne adjuvantne kemoterapije nisu donijeli željeni učinak. To je potaknulo onkologe da pokuša provesti dodatne lokalne i sustavne učinke na subkliničke tumore poput kombinacije zračenja i kemoterapijskih metoda.

Dakle, u jednom od najboljih centara za rak u svijetu - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York) - liječenje operabilnog raka želuca uključuje dvije glavne komponente:

• radikalni kirurški zahvat s obveznim uklanjanjem regionalnih limfnih kolektora u drugoj fazi metastaza (N2), tj. limfadenektomija D2;

• sustavni učinci na subkliničke projekcije tumora s mogućim dodatnim lokalnim učincima na kirurško područje u obliku kombinacije kemoterapije i terapije zračenjem u konkurentnom načinu (kombinirana upotreba kemoterapijskih lijekova i radioterapije). Kemoterapija uključuje 5-fluorouracil kao najučinkovitiji lijek s jednim načinom, koji, u dovoljnoj dozi, osim što utječe na tumorske stanice, jača učinak zračenja. 5-fluoruracil je primijenjen kao 5-dnevna infuzija protiv bioloških modulatora, leucovorin. U pozadini radioterapije obavljaju se 2 tečajeva kemoterapije, a slijede dva dodatna tečajeva kemoterapije.

U kombiniranom liječenju raka želuca, upotreba neoadjuvantne i adjuvantne kemoterapije u kombinaciji s intraoperativnom kemoterapijom je najprikladnija. Na primjer, u preoperativnoj fazi, 5-fluorouracil, 600-800 mg / m2, dnevna infuzija; intraoperativno - 800 mg / m2, kapanje infuzije u portalnu venu tijekom cijele operacije; postoperativna faza - nastavak intraportalne infuzije: 800 mg / m2 dnevno - do ukupne doze od 5000 do 7000 mg.

I REZULTATI TRETMANNIH DUŽNOSTI

Dugoročni rezultati liječenja raka želuca ovise o stupnju bolesti u vrijeme njegove dijagnoze, histološkoj strukturi tumora i pravodobnosti započetog liječenja. Prognoza u bolesnika s resektabilnim karcinomom želuca određuje se prije svega fazom bolesti. Značajni prognostički čimbenici su i dob pacijenta, histološki podtip (crijevna ili difuzna), lokalizacija tumora je distalni ili proksimalni dio želuca.

Kod inicijalnih oblika raka želuca, prosječna stopa preživljavanja od 5 godina je u fazi I - 87-100%, u fazi II - 70-80%, u fazi III - oko 20%. Nakon radikalnih operacija u tipu raka T1-2N0M0 oporaviti više od 80% bolesnika. Prisutnost metastaza ili klijanje želučane membrane želuca 2-3 puta pogoršava rezultate. Klijavanjem u seroznoj membrani (pT3), stopa preživljavanja od pet godina padne na 50%, a u prisutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima ne prelazi 20%.

Nakon gastrektomije i proksimalne resekcije u trajanju od 5 godina, 20-25% radikalno operativnih bolesnika živi, ​​nakon kombiniranih operacija, kao i operacija za rak debelog crijeva, 20-30% bolesnika. Prosječni životni vijek nakon operacije radikala za rak želuca, kompliciran perforiranjem i krvarenjem, je oko 30 mjeseci. Općenito, s ekspanzivnim rakom, stopa preživljavanja od 5 godina doseže 40-45%, s infiltrativnim rakom - 3-5%. Preživljavanje 5-godišnjaka bolesnika s karcinomom proksimalnog želuca je 10-15%, a distalno - 50%.

Međutim, više od polovice RJ pacijenata prima liječenje u zanemarenom stanju, kada je radikalna kirurgija moguće samo u 30-40% njih. Većina pacijenata s naprednim RJ umire tijekom prve dvije godine od relapsa i metastaza.

Analizirali smo glavne prognostičke čimbenike koji su "ovisni o tumoru" i "ovisni o liječenju" koji imaju značajan utjecaj na dugoročne rezultate u RC. Utvrđeno je da takvi čimbenici poput histološke strukture i stupnja diferencijacije tumora ne utječu na dugoročne rezultate liječenja. Lymphogena prevalencija je od značajnog značaja: broj pogođenih limfnih čvorova i razina oštećenja

limfatični rezervoari, dubina klijavosti tumora u stomaku želuca, procesna faza, tip rasta prema R. Borrmannu (1926) i za rak tipičnog tipa želuca prema J. Siewert (1996). Značajni prognostički čimbenici koji se smatraju ovisni o liječenju uključuju radikalnu prirodu izvršene intervencije, razinu disekcije limfnih čvorova prema AMAR klasifikaciji (1998) i prisutnost postoperativnih komplikacija.

Relativno povoljni prognostički čimbenici za rak želuca uključuju:

• dubina invazije tumora na razini sluznice-submukoznog sloja (pT1);

Indeks limfogenih metastaza N0 ili N1;

• odsutnost limfogenih metastaza ili oštećenja limfnih čvorova;

• Stadij 1 metastaze prema klasifikaciji Yaarzh (1998);

• nema preostalog tumora (R0);

• 1. i 2. vrste rasta tumora R. Borrmann;

• Adenokarcinom tipa 2 esophageal-želučane spojnice prema J. Siewertovoj klasifikaciji za kariozni kardioesofagealni karcinom;

• radikalna ili uvjetno radikalna priroda intervencije (Curability-tip A, B);

• nema lezija ili lezija do šest limfnih čvorova prema klasifikaciji Ministarstva željeznica (2002);

• odsutnost perinodalnog (u tkivo oko limfnog čvora) invazije tumora;

• nedostatak invazije limfnih i krvnih žila;

• odsutnost udaljenih metastaza;

• RJ faza I-IIIa.

Pitanja za samokontrolu

1. Navesti glavne čimbenike karcinogeneze želuca.

2. Koji prehrambeni čimbenici smanjuju rizik od razvoja raka želuca?

3. Što razlikuju glavne vrste RJ, temeljene na epidemiologiji i patogenezi?

4. Koju vrstu karcinoma želuca - crijevni ili difuzni - povezani s nasljednim čimbenicima?

5. Koje bolesti želuca treba pripisati prekanceroznim uvjetima?

6. Koju skupinu bolesnika s prekanceroznim uvjetima ima osobito visok rizik od razvoja RJ i podložan je konstantnom dinamičkom promatranju?

7. Koji su histološki oblici raka izolirani prema WHO International Histological Classification of Gastric Tumors?

8. Koji su temeljni principi GF staginga prema TNM MPS i Yaarzh klasifikaciji?

9. Navesti klasifikaciju raka proksimalnog želuca.

10. Koji je dominantan tip metastaza RJ - limfogenog, hematogena ili kontakta?

11. Gdje se nalazi Virkhov metastaza?

12. Nazvati skupinu komplikacija RJ.

13. Koje su glavne vrste pritužbi mogu učiniti pacijente s računalom?

14. Koje su varijante kliničkog tijeka RJ?

15. Kakve su pritužbe pacijenata najviše alarmantne u odnosu na RJ?

16. Navedite bolesti koje najčešće moraju razlikovati RC.

17. Koje se metode koriste u dijagnozi RJ?

18. Koje su radikalne i palijativne kirurgije za rak?

19. Navedite indikacije za radikalnu kiruršku intervenciju za RJ.

20. Koji je volumen operacije izveden na temelju razine limfadenectomije?

21. Koja su osnovna načela za odabir metode resekcije za RC?

22. Navesti radikalne operacije RJ.

23. Koje su značajke kirurškog liječenja raka želuca ovisno o lokaciji i obliku rasta?

24. Opišite taktiku kirurškog liječenja raka gastroezofagealnog povezivanja.

25. Utvrditi mjesto kombiniranih produljenih operacija za lokalno napredni i komplicirani karcinom želuca.

26. Koji je radikalizam kirurških intervencija

27. Koje su metode rekonstrukcije crijevne cijevi nakon gastrektomije korištene u sadašnjem stadiju?

28. Navedite palijativnu kirurgiju za RJ.

29. U kojim je slučajevima izvedena gastroenterostomija (nametanje gastroenterostomije)?

30. Koja je uloga kemoterapije za diseminirane RC?

31. Koja su načela radioterapije u karcinomu želuca.

32. U kojim slučajevima je prikazana intraoperativna radioterapija resektabilnog karcinoma želuca?

33. Odredite mjesto kompetitivne terapije kemoterapije resektabilnog karcinoma.

34. Kakvo je kombinirano liječenje lokalno naprednog raka želuca?

35. Utvrditi ulogu neoadjuvantne kemoterapije u kombiniranom liječenju lokalno naprednog raka želuca.

36. Koje su mogućnosti adjuvantne kemoterapije u bolesnika s resektabilnim karcinomom želuca?

37. Koje su prognoze RJ i dugoročne rezultate liječenja?