Search

Indikacije za uporabu holmijskog lasera u urologiji

Ho-YAG AURIGA lL laser sustav je široko korišten u urologiji za slijedeće postupke:

  • transuretralna resekcija vrata mjehura tijekom stenoze;
  • transuretralna fotokoagulacija i resekcija tumora mokraćnog mjehura;
  • litotripsija;
  • izrezivanje i zgrušavanje neoplazmi uretre;
  • optička interna uretrotomija;
  • transuretralna resekcija adenoma prostate;
  • laserska ablacija prostate;
  • liječenje tumora;
  • laserska holmija enukcija prostate (izvedena zajedno sa morcelatorom).

Endoskopska holmijska enukcija hiperplazije prostate (HoLEP) je najmodernija metoda visoke tehnike za uklanjanje adenoma prostate.

Na temelju Medicinskog centra "Obitelj" - po prvi put u Ufai, operacije HoLEP-a izvedene su pomoću holmijskog lasera AURIGA HL na temelju njihovih pacijenata.

Kirurška intervencija u uklanjanju adenoma prostate laserom obavlja se bez vanjskih rezova koristeći endoskopske tehnike kroz uretru. Energija holmijskog lasera koristi se za enukleaciju - piling adenomatoznog tkiva, bez utjecaja na kapsulu prostate.

Istodobno dolazi do cauterizacije krvnih žila, što doprinosi njihovom brzom izlječenju. Uklonjeno tkivo je pomaknuto u mjehur i zdrobljeno s posebnim endoskopskim instrumentom, morcelatorom, a potom usisan.

Laserska enukcija se izvodi pod anestezijom. Ovisno o volumenu prostate, operacija traje od 60 do 140 minuta.

Nakon operacije, uretralna drenaža je uspostavljena u mokraćnom mjehuru, kroz koju se izlijeva urin. U našoj klinici koristimo poseban tip katetera koji nema jedan, ali dva okretaja. Drugi kanal se koristi za kontinuirano navodnjavanje mjehura sterilnom otopinom, koja sprečava moguće krvarenje i potiče brzo liječenje.

U uretralni kateter uklanja se 1-3 dana nakon operacije. Sljedećeg dana pacijent se vraća kući. Prvi put nakon HoLEP-a može se primijetiti česte i pomalo bolno uriniranje. Međutim, uskoro se normalni protok urina obnavlja u cijelosti.

Već na ambulantnoj osnovi pacijent podvrgava nekoliko testova i postupaka koji provjeravaju brzinu protoka urina i stanje mokraćnog mjehura. Nakon operacije ništa ne bi trebalo spriječiti njegovo potpuno pražnjenje.

U međuvremenu je odsječeno adenomatsko tkivo u morfološkom pregledu. Rezultat biopsije postaje poznat u 2-3 tjedna. Prema statistikama, rak prostate slučajno je otkriven u 3-5% bolesnika koji su operirali.

HoLEP ima jasne prednosti:

  • Učinkovit s bilo kojim volumenom prostate. Standardna endoskopska kirurgija - transuretralna resekcija (TUR) - provodi se s volumenom adenoma do 90 cm kocke, ako je više - otvorena operacija (adenomatektomija). Endoskopsko odstranjivanje adenoma laserom je djelotvorno u svim slučajevima, uključujući kada je volumen prostate veći od 200 cm.cub.
  • Nizak rizik od komplikacija. Holmium laser u potpunosti uklanja adenom bez oštećenja zdravog tkiva, uz vjerojatnost ponovnog pojavljivanja ne više od 2%. Nema pretjeranog krvarenja, što je osobito važno za bolesnike s oštećenim funkcijama sustava koagulacije krvi.
  • Brzo oporavak odgovarajućeg uriniranja. Razdoblje kateterizacije je manje nego kod transuretralne resekcije (3-5 dana) i otvorenog adenomectomije (7-9 dana).
  • Očuvanje erektilne funkcije. Neke studije su pokazale da je nakon HoLEP-a erektilna funkcija čak blago poboljšana.
  • Laserska enukleacija je najopsežnija terapija hiperplazije prostate koja postoji danas. Lako se podnosi i ima nekoliko kontraindikacija.

Konkretno, HoLEP se koristi za ublažavanje bolesnika od akutne zadržavanja mokraće, što može doći zbog proliferacije tumorskih čvorova. Ili - prije HIFU ablacije, budući da ultrazvuk može uništiti tumor s volumenom prostate ne većim od 25 cm.

Danas, endoskopska holmijska enukcija hiperplazije prostate smatra se "zlatnim standardom" kirurškog liječenja adenoma prostate, daje izvrsne rezultate i minimalni rizik od postoperativnih komplikacija.

Više informacija možete naći u odjeljku "Cijene".

Holmijska laserska enukcija prostate: prednosti i nedostaci

Bolesti prostate globalni su problem. Rizično - ljudi četrdeset godina, ali ponekad i mlađi. Utjecaj na zdravlje ima ljut ritam života, ispunjen stresom. Također pridonosi i loša ekologija, kao i razne loše navike. Zlostavljanje alkohola i pušenje mogu značajno utjecati na muško tijelo, a veneralne bolesti izazivaju cijeli niz komplikacija.

Laserska holmija enukcija prostate (HoLRP) je neophodna za oslobađanje pacijenata benigne hiperplazije. Moguće je izvršiti manipulacije s značajnim količinama rastova. Globalna industrija medicinske urološke njege stalno se razvija i traži najbolje načine rješavanja novih problema. Enklacija prostate kod laserskog holmija najbolji je primjer učinkovitog bezbolnog djelovanja. U novije vrijeme, transuretralna resekcija (TUR) smatra se najboljom metodom operacije za opstrukciju mokraćnog mjehura, izraženu u benignoj hiperplaziji. S pojavom inovacija liječenja prostate, od kojih je jedna holmijska laserska enukcija, liječnici su primili tehniku ​​s najvećom mogućnošću i najmanje komplikacija.

Prednosti i koristi

Laserski sustav, koji se koristi za holmija enukcija prostate, radi u infracrvenom području s valnom duljinom od 2,1 Miron. To je omogućilo korištenje prozirnog fleksibilnog kvarcnog vlakna, koji je zauzvrat omogućio složene manipulacije na najudaljenijim mjestima. Što se tiče revolucionarnih odluka, holmijska laserska enukcija prostate učinila je ogromnim kvalitativnim skokom u kirurškoj urologiji. Djelotvoran je i siguran.

Prednosti uključuju:

  • Pruža snažnu apsorpciju zračenja uz istodobnu lakoću prolaska puls kroz kvarcno staklo vlakana. Ova kombinacija potrebne fleksibilnosti i optimalne snage može dati samo lasersku holmijsku enukciju prostate.
  • Visoki maksimalni napon napona, dostižući vrijednosti iznad 4 kW. Zbog toga biološko tkivo se otapa i isparava. Istodobno, ablacija ne uzrokuje ozljede jer dubina prodiranja laserskog impulsa ne prelazi 0,4 mm. Enklacija laserskog holmija ne ovisi o vaskularizaciji, uklanja karbonizaciju i razvoj nekroze i minimizira vjerojatnost opeklina oko zona ekspozicije unutar prostate.
  • Mogućnost izlaganja oba kontakta i beskontaktnog. Na kraju vlaknaste fleksibilne kvarcne cijevi nema povišene temperature. Zračenje ne zagrijava prozirni vrh, zbog čega je lasersko enklacija holmija sigurno za šupljine prostate. Uređaj je uključivao mogućnost samopročišćavanja točke kontakta uz pomoć posebnog zračenja. Time se sprječava stvaranje plaka i spaljivanje biomaterijala otpada.
  • Zaustavljanje krvi (hemostaza) javlja se zbog uvijanja kapilara, sprječavajući pojavu krvnih ugrušaka. Tromboza je opasna pojava koja može dovesti do ozbiljnih posljedica ako nastali krvni ugrušak izlazi iz zidova žile. Stoga, holmijska laserska enukcija je neophodna za liječenje prostate kod uklanjanja velikog benignog tumora.

Samo holmijska enukcija ima te prednosti koje najnovija laserska tehnologija osigurava za liječenje benigne hiperplazije prostate. Zove se krvotok zbog nedostatka krvarenja karakterističnog za operaciju, jer krv isparava na mjestu ekspozicije.

Još jedna prednost može se nazvati svestranost. U ovoj tehnici, kao u švicarskom nožu, ugrađena je najširi multifunkcionalnost. Osim izravne svrhe za koju je razvijena (enukcija prostate), holmijska laserska tehnologija je pronašla mnoge primjene bez vanjske kirurške intervencije. Pogotovo jer lijevi ožiljci brzo izliječiti i imati minimalne veličine među oznakama ožiljaka, za razliku od drugih metoda kirurškog zahvata.

Nedostaci HoLRP

Od nekoliko nedostataka možemo razlikovati trajanje postupka. Budući da holmija laserska enukcija gotovo da nema ograničenje veličine prostate koju treba ukloniti, propisuje se za volumen volumena od više od 140 cm3. To komplicira proces uklanjanja odijeljenih komada zbog ograničene brzine uretre.

Rad u smjeru ubrzavanja procesa uklanjanja otpadnog mesa je u tijeku. Rezultat istraživanja i razvoja bio je tehnologija HoLEP. Zapravo, to je holmijska laserska enukcija prostate u kombinaciji s mehaničkom morcelacijom, pri čemu se stopa eliminacije povećava do deset grama po minuti.

Mora postojati najmanje dvadesetak operacija, tako da liječnik može shvatiti sve nijanse postupka. Osim skupe opreme, ima složenu metodologiju dostupnu samo iskusnom kirurgu.

Kombinacija dva postupka u jednoj operaciji zahtijeva od liječnika univerzalno posjedovanje metoda za transuretralnu resekciju i morcelaciju enucleated lobes. Stoga, ako vam je potrebna holmijska laserska enukcija prostate, obratite pozornost ne samo na tehnologiju, već i na kvalifikacije liječnika i klinike.

KLINIKA UROLOGIJE
Prva Moskovska država
Medicinsko sveučilište. IMSechenov

Osnovan 1866

  • O klinici
  • Simptomi više
    • Bol u skrotumu
    • Bol u leđima
    • Bol u mokrenju
    • Mučanje teško
    • Krv u urinu
    • Oticanje (povećanje) testisa
    • Prolapsus usne šupljine
    • Smanjenje snage
    • Česti mokrenje
  • Bolesti više
    • Mokraćni mjehur i uretra Više
      • Mokraćna inkontinencija
      • Tumor (rak) mjehura
      • Skleroza grlića mjehura
      • Urethralna stezanja
    • Urolitijaža više
      • ICD. urolitijaze
      • Uratni kamen
      • Kamenje mjehura
    • Scrotal organi Više
      • Varikokela
      • Hydrocele (hydrocele)
      • Testicularni tumor (rak)
    • Penis Više
      • Peyronieova bolest
      • Kongenitalna zakrivljenost
      • Fraktura penisa
      • Zatezanje kože (oleogranuloma)
      • Fimoza i paraphimoza
    • Bubrega i urara više
      • hidronefroza
      • Bubrežna cista
      • Bubrega tumora (raka)
      • pijelonefritis
    • Prostata žlijezde Više
      • prostatitis
      • Adenoma prostate
      • Rak prostate
    • Seksualna disfunkcija Više
      • Duga erekcija (priapizam)
      • Prerana ejakulacija
      • Disfunkcija erekcije
    • Prolaps zdjelice Više
      • Oslobađanje (prolaps) vagine, maternice i mokraćnog mjehura
  • vijesti
  • Preporuke Više
    • Podsjetnik na pacijenta
    • Zašto su muškarci neplodni
    • Rak prostate - koju operaciju odabrati?
    • Sedam pravila muške dugovječnosti
    • Kegel vježbe
    • 3D modeliranje štedi živote
    • Histoscanning: misija postignuta
  • Recenzije
  • Kontaktirajte Više
    • Pitajte liječnika
    • Konzultacije o videu

Vrlo kvalificirani liječnici

Suvremeni protokoli liječenja

Fundamentalna škola znanosti

Najbolja medicinska oprema

Ugodna bolnica

GOLMY LASER: rođenje legende

Holmijalni laser stvoren je u Wellman centru za fotografsku medicinu u Massachusetts General Hospitalu (USA), jednom od najvećih istraživačkih centara na svijetu. U početku, instalacija je dizajnirana za visoko učinkovitu kontakt litotripsiju, tj. Uništavanje kamenca mjehura.

Protok nabijenih čestica u novom laseru nastao je korištenjem holmijskog kristala, njegova energija je savršeno apsorbirana tjelesnim tkivom bez uzrokovanja toplinske ozljede, što je pogodno razlikovalo holmij lasera od postojećih.

Holmijalni je laser prvi put korišten 1987. godine. Lithotripsy je uspješno izveden u 17 bolesnika. Impulsni val nije oštetio organe, već je lako uništio kamenje.

Nova tehnologija nadahnula je znanstvenike u mnogim zemljama da istraže učinkovitost holmijskog lasera za uklanjanje adenoma prostate. Godine 1995., novozelandski znanstvenici Peter Gilling i Mark Fraundorfer proveli su 1995. godine kombiniranu endoskopsku lasersku ablaciju prostate ili CELAP.

Hiperplastična tkiva su odsječena s neodimijskim laserom, nakon čega se vrat mjehura i krema prostate, koji su osjetljivi na manipulacije, obrađeni holmijskim laserom koji je pomogao brzom i učinkovitom zaustavljanju krvarenja.

Kombinirani pristup bio je neophodan jer je neodimijsko lasersko zračenje prodrlo do znatne dubine i moglo bi oštetiti i zdravo tkivo prostate. Zauzvrat, holmijalni laser bez tog nedostatka bio je slabe snage i mogao bi se učinkovito koristiti samo za konačnu obradu već formiranog kanala.

Mogućnost korištenja holmijskog lasera za isparavanje prostate prethodne godine detaljno je proučavala John Kabalin sa Sveučilišta Stanford. Znanstveni rad uključuje usporedbu različitih tipova lasera, koje su testirane na životinjama, a kasnije i na volonterima. Pronađeno je da holmijalni laser u rasponu snage od 50 do 80 W ne samo da ne uzrokuje krvarenje, već i lako zaustavlja ako se zbog nekog razloga pojavio.

Prvo holatske ablacije prostate, nazvano HoLAP, također su proveli istraživači iz Novog Zelanda pod vodstvom dr. Gillinga. Autori su zabilježili dvostruko poboljšanje u IPSS podacima (međunarodni sustav za ukupnu procjenu bolesti prostate). Štoviše, vjerojatnost komplikacija smanjena je skoro deseterostruko, a ako je nakon kombiniranog rada devet pacijenata trebalo ponovno instalirati kateter, nakon abrazije holmija samo je jedan pacijent trebao biti kateteriziran.

Unatoč očitim prednostima, HoLAP je mnogo više vremena u usporedbi s alternativnim metodama, znanstvenici su nastavili istraživanja o poboljšanju holmijskog lasera i njegovim mogućnostima korištenja.

Godine 1996. opisana je HoLRP - holmija resekcija prostate. Koristeći lasersku zraku, adenomsko tkivo je odrezano u malim komadima. Na taj je način uklonjen otprilike trećina žlijezde, a ostatak je isparavan, odnosno isparen laserom. Ovo se pokazalo ozbiljnim minusom postupka jer mnogi tkiva nisu pali za histološki pregled. Postojala je prilika da propustite potencijalno kancerozni proces pod krinkom benigne hiperplazije žlijezda.

Nova era u korištenju holmijskog lasera došla je s izumom morcelara - poseban alat za mljevenje tkiva i evakuaciju iz mjehura. Adenom je moguće rezati velike dijelove i ukloniti bez ostatka, što je manje traumatsko i smanjuje vjerojatnost ponovnog pojavljivanja bolesti. Vrijeme postupka je smanjeno, enukleacija se može primijeniti na prostatu bilo koje veličine. Priručnik se zvao HoLEP - holmijska laserska enukcija prostate.

Holmijska laserska enukcija prostate nema nikakvih analoga u sigurnosti i djelotvornosti, omogućuje smanjenje trauma pacijenta i ubrzavanje oporavka mnogo puta. Danas je naširoko koristi u najboljim klinikama na svijetu, uključujući urološku kliniku Sveučilišta. IM Sechenov je zlatni standard za liječenje adenoma prostate.

Holmijska laserska enukcija u hiperplaziji prostate

Trošak laserske enukleacije hiperplazije prostate

Laserska enukcija hiperplazije prostate u našoj klinici košta oko 150 tisuća rubalja.

Ovaj iznos uključuje sve potrebne troškove povezane s operacijom, anestezijom, potrošnim materijalima, obnavljanjem, boravkom u superiornoj sobi, lijekovima, hranom, postoperativnim pregledom i liječenjem.

Informacije za pacijenta

Što uključuje tu operaciju?

Operacija uključuje transuretralno uklanjanje tkiva prostate pomoću lasera i endoskopa.

Postoji li alternativa ovoj operaciji?

Alternativno, moguća je terapija lijekovima, postavljanje uretralnog stenta, tradicionalna transuretralna resekcija prostate (TUR), retropubična ili trans-vezikularna adenomatektomija (otvorena operacija), laparoskopska adenomatektomija.

Kako je priprema za operaciju?

Ako redovito uzimate lijekove koji slabe krvi, trebali biste prestati uzimati ih 5-7 dana prije hospitalizacije, jer ti lijekovi mogu uzrokovati krvarenje u postoperativnom razdoblju. Liječenje se može nastaviti bez ugrožavanja zdravlja 10 dana nakon ispuštanja. Ako redovito uzimate varfarin, obavijestite osoblje klinike prije vašeg prijema.

U većini slučajeva, vi ste hospitalizirani u odjelu uoči operacije nakon polaganja prethodnog ispita, uključujući procjenu općih zdravstvenih i osnovnih testova.
Uoči operacije, anesteziolog će vas pregledati i propisati (neposredno prije operacije) premedikciju.

Pobrinite se da ste obavijestili vaš PCP da imate bilo koji od sljedećih čimbenika:

  • umjetni ventili srca;
  • stent koronarne arterije;
  • zajednička proteza;
  • proteza krvnih žila;
  • neurokirurški (CSF) šunci;
  • bilo koji drugi implantat;
  • prisutnost netolerancije na droge;
  • redovita uporaba aspirin, varfarin, klopidogrel (Plavix);
  • infekcija sa sojem Staphylococcus aureus otpornih na meticilin u trenutku ili u povijesti.

Kako ide operacija?

Operacija se izvodi pod općom anestezijom (tijekom operacije će vas uroniti u spavanje), a uz uporabu epiduralne anestezije (bit ćete svjesni, ali sve vrste osjetljivosti ispod pojasa bit će "isključene"). Obje metode anestezije eliminiraju bol. Anesteziolog će vam reći o prednostima i nedostacima svake metode. Operacija traje 45 do 90 minuta, ovisno o veličini prostate. Prije operacije, dobit ćete injekciju antibakterijskog lijeka.

Korištenje lasera, hiperplastični tkivo prostate (adenoma) duž svoje kapsule odvaja se od okolnog tkiva prostate, a zatim se prenosi u mjehur s 2 ili 3 fragmenta. Nadalje, tkivo prostate je zgnječeno i uklonjeno iz mjehura pomoću posebnog alata - morcellatora. Na kraju operacije, kateter je instaliran kako bi se izlučio mjehur.

Što se događa nakon operacije?

Odmah po završetku operacije rečeno vam je kako je operacija prošla. Trebali biste:

  • obavijestiti medicinsko osoblje o bilo kakvoj neudobnosti ili boli;
  • saznajte što vam je zabranjeno i što vam je dopušteno;
  • postavljajte sva pitanja koja imate u odjelu osoblja ili kirurga;
  • pobrinite se da razumijete što je učinjeno i što treba učiniti sljedeće.

Manje krvarenje je moguće odmah nakon intervencije. U većini slučajeva, hematurija (mješavina krvi u urinu) prestaje unutar 12-24 sata, ali u nekim pacijentima može trajati malo duže. Potreba za transfuzijom krvi nakon laserske kirurgije iznimno je rijetka.

U roku od 12 sati nakon operacije preporučuje se obilje pijenja, pridonosi ranijoj rješenoj hematurii. Tijekom prvih dana nakon operacije, kateter je ispran tekućinom kako bi se osiguralo njegovo funkcioniranje. Možete se piti i jesti u večernjim satima operacije.

U većini slučajeva, kateter se uklanja dan nakon operacije, rjeđe - nakon 2. U početku mokrenje može biti bolno i brzo. Bilo koja nelagoda može se zaustaviti uzimanjem tableta ili injekcija.

Lagano smanjenje učestalosti uriniranja dolazi nekoliko dana nakon operacije. Neki od simptoma, osobito česti mokrenje, hitnost i noćna bolest mogu trajati nekoliko mjeseci nakon operacije, budući da uglavnom nisu povezani s povećanom prostatom, ali s hiperaktivnošću mjehura.

U početku se može dogoditi prisilno mokrenje, uzrokovano uklanjanjem značajnog dijela tkiva prostate. Ovaj fenomen je privremen i potpuno će se prestati čim se obnove mišići zdjelice.

U roku od 24-48 sati nakon uklanjanja katetera, krv može biti otkrivena u mokraći. Katkada je krv vidljiva u mokraći nekoliko tjedana, u većini slučajeva to ne predstavlja opasnost za zdravlje pacijenta.

Ako je mokrenje teško nakon uklanjanja katetera, obavijestite osoblje odjela. Neki pacijenti (prvenstveno oni kod kojih prostata ima mali volumen) ne mogu sami urinirati zbog privremenog edema u prostati. U takvim situacijama, kateter je instaliran kako bi se uklonila bubrenja i vratila funkciju mjehura. U pravilu, pacijenti koji zahtijevaju ponovnu kateterizaciju otpuštaju se kući katetrom koji se uklanja nakon tjedan dana.

Koje nuspojave mogu nastati?

Većina manipulacija ima rizik od razvoja nekih nuspojava. Iako je mogućnost ovih nuspojava široko priznata, vrlo ih je malo bolesnika doživjelo nakon uroloških intervencija.

Zapaženo je često (1 od 10 slučajeva) u ranom postoperativnom razdoblju:

  • privremeno neznatno peckanje u mokrenju;
  • krv u urinu;
  • povećano mokrenje;
  • oko 85-90% pacijenata koji su podvrgavali enukleaciji prostate, nemaju ejakulaciju tijekom orgazma;
  • liječenje ne može vratiti probleme s uriniranjem;
  • mjehura, testisi ili infekcije bubrega koje zahtijevaju antimikrobno liječenje;
  • rizik ponovnog rada zbog obnove (do oko 10%);
  • oštećenje mokraćne cijevi, što dovodi do stezanja;
  • urinarna inkontinencija, osobito izražena 6 tjedana nakon operacije, može se svesti na najmanju mjeru treninga mišića zdjelice.

Ponekad (od 1 do 10 do 1 do 50) kateterizacija može biti potrebna da se potpuno prazni mjehur, ako se smanji ton mjehura.

  • poteškoća mokrenja nakon operacije, koja zahtijeva postavljanje katetera;
  • krvarenje koje zahtijeva kiruršku hemostazu i / ili transfuziju krvi (manje od 2%);
  • rijetko (manje od 1 do 50) u slučaju da se stanice raka nalaze u uklonjenim tkivima prostate, potrebna je daljnja specijalizirana liječenja;
  • neki fragmenti prostate mogu ostati u mjehuru, te se izvodi ponovljeni endoskopski postupak kako bi se uklonili;
  • u iznimno rijetkim slučajevima moguća je perforacija mokraćnog mjehura, koja će zahtijevati privremeni kateter za mokraćni mjehur ili šivanje zida mokraćnog mjehura;
  • stalna urinarna inkontinencija, koja može zahtijevati naknadnu kiruršku intervenciju (vrlo rijetka).

Što bi se trebalo dogoditi kad dođem kući?

Do trenutka izbacivanja iz klinike trebali biste:

  • dobiti preporuke za vaš boravak kod kuće;
  • saznajte kada se možete vratiti na svoje dnevne aktivnosti: otići na posao, voziti automobil, raditi fizičke vježbe i imati seksualni život;
  • zatražite telefon za kontakt u slučaju da vas nešto gnjavi kad se vratite kući;
  • provjerite jeste li obaviješteni kada su rezultati studija tkiva ili organa uklonjeni tijekom operacije spremni.

Kada napustite kliniku, dobit ćete izvješće o istrazi. Sadrži važne informacije o vašem boravku u klinici i vašoj operaciji. Ako trebate kontaktirati svog lokalnog urologa iz bilo kojeg razloga, ili postoji potreba za hospitalizacijom, svakako predstavite ovaj ekstrakt tako da liječnik može znati detalje vašeg liječenja. To je osobito važno ako trebate posjetiti liječnika u prvim danima nakon iscjednje.

Većina pacijenata osjeća umor tijekom prva dva tjedna nakon operacije. U prvom mjesecu nakon operacije možete ponekad primijetiti male komadiće tkiva u urinu. Ne ometaju protok mokraće i, u pravilu, ne uzrokuju nelagodu.

Što me treba upozoriti?

Ako osjećate vrućicu, imate poteškoće s mokrenjem, povećano mokrenje ili ste zabrinuti zbog hematurije, obavezno kontaktirajte svog urologa. U 1 od 5 muškaraca, hematurija može postojati tijekom prvih 4 tjedna nakon iscjetka zbog razdvajanja malih fragmenata tkiva iz prostate. Povećanje količine potrošene tekućine pomoći će u tome bržem rješavanju, ali ako se krvarenje ne zaustavi, trebate se posavjetovati s liječnikom i on će vam propisati neophodno liječenje. U slučaju značajnog krvarenja, odvajanja krvnih ugrušaka ili iznenadne povrede mokrenja, trebali biste odmah kontaktirati svog urologa, jer je u ovom slučaju potrebno hitno ponovno hospitaliziranje.

Što bi drugo trebalo obratiti pozornost?

Ako prije kirurškog zahvata niste imali problema s erekcijom, uklanjanje prostate ne bi trebalo značajno utjecati na vaš seksualni život. Možete nastaviti seksualnu aktivnost nakon 4-5 tjedana nakon operacije. Bit će korisno početi trenirati mišiće dna zdjelice što je ranije moguće, jer mogu znatno poboljšati kontrolu mokraće. Rješavanje simptoma prekomjernog mokraćnog mjehura može trajati oko 3 mjeseca.

Rezultati ispitivanja tkiva uklonjenih tijekom operacije bit će spremni za 10-14 dana. Neka istraživanja, kao što su urofluometrija, ultrazvuk i upitnici, bit će ponovljeni kako bi se procijenio rezultat operacije. Većina bolesnika treba perioda oporavka do dva tjedna prije nego što počnu raditi. Preporučujemo da započnete raditi prije 3-4 tjedna, osobito ako vaš posao zahtijeva tjelesnu aktivnost i uključuje podizanje težine.

Više informacija o ovoj vrsti kirurškog liječenja benigne hiperplazije prostate može se dobiti od naših liječnika.

Hvala što ste pročitali ove informacije!

Glavne prednosti i prednosti holmijalne laserske enukleacije hiperplazije prostate.

Visoka učinkovitost i sigurnost

Visoka učinkovitost holmijalne laserske enukleacije u eliminaciji poremećaja uriniranja uzrokovanih adenomom prostate dokazana je mnogim inozemnim i domaćim studijama, a prema kliničkim smjernicama Europske udruge za urologiju (EAU) je operacija izbora s volumenom prostate veći od 80 cm3. Holmijska enukcija hiperplazije prostate jedina je "laserska" tehnika za operativno liječenje pacijenata s adenomima prostate koji ima prvoklasni dokaz o učinkovitosti i sigurnosti prema američkim i europskim Urološkim udrugama (AUA i EAU).

Sposobnost uklanjanja adenoma (hiperplazija) prostate bilo koje veličine

Za razliku od standardne transuretralne elektroesecije hiperplazije prostate (TUR adenoma prostate), koja se uglavnom koristi za volumen prostate do 90 cm3, a laserska isparavanja koja se koristi za još manju volumenu prostate (30-70 cm3), holmija enukleacija adenoma prostate provodi se u adenoma prostate bilo koje veličine! Alternativne metode uklanjanja adenoma prostate (otvorene i laparoskopske adenomectomije), naprotiv, koriste se samo za velike veličine (90 cm3 i više).

Mnoge su studije pokazale da holmija enukcija hiperplazije prostate prati minimalni gubitak krvi, manje nego kod transuretralne elektrorezije i otvorene adenomektomije. To je zbog osobitosti operacijske tehnike i svojstava laserskog zračenja što omogućuje rezanje tkiva gotovo bez krvnog tlaka i, ako je potrebno, hemostazu (zaustavljanje krvarenja). Zbog svojstava laserskog zračenja prisutnost bolesnika s brojnim popratnim bolestima povezanim s smanjenom koagulacijom krvi ili sustavnom primjenom antikoagulansa i povećanim rizikom od hemoragijskih komplikacija koje ograničavaju uporabu standardnog TUR hiperplazije prostate nije kontraindikacija na lasersku enukleaciju.

Tehnika holmijalne laserske enukleacije hiperplazije prostate (adenoma) (HoLEP)

Operacija se vrši pomoću posebne endoskopske opreme pomoću holmijskog laserskog stroja od 100 W. Operacija počinje temeljitim ispitivanjem mjehura, površinom usta uretera, prostate, odrediti smjernice područja djelovanja. Zatim se disekcija tkiva hiperplazije prostate u kiruršku kapsulu izvodi u smjeru od grla mjehura do sjemene tuberkule desno i lijevo od srednjeg režnja. Prvo, izrežite tkaninu u 5 sati uvjetnog biranja. Istodobno se oblikuje vrsta utora (incizija) i važno je da ima jasne obrise, osobito kod velikih adenoma. Sličan žlijeb se formira na 7-satni uvjetni kotačić (slika 1). Daljnja enukleacija srednjeg režnja provodi se "povezivanjem" formiranih brazda uz pomoć laserskog vlakna i usmjerenih pokreta od tuberkuloze sjemena do mokraćnog mjehura. Istodobno, enuklirano tkivo srednjeg režnja se podiže s vrhom instrumenta (resektoskop) i postupno se prebacuje na mjehur (sl. 2). Nakon toga, nastavljaju se uzastopnu enukleaciju (piling) bočnih režnja, nastavljajući pomicanje instrumenta sa sredine lateralno duž tijeka kirurške kapsule (Slika 3). Nakon završetka enukleacije hiperplazije prostate, temeljita konačna hemostaza (hemoragija) provodi se koagulacijom krvnih žila, što se postiže pomicanjem vrha laserskog vlakna 2 do 3 mm od posude. Enucleated tkiva se uklanjaju iz šupljine mjehura pomoću posebnog alata - morcellator, koji omogućuje da se tkivo slomi (Slika 4).

Slika 1. Formiranje "utora" na desnoj i lijevoj strani srednjeg lobusa pankreasne hiperplazije

Shema 1. 1 - bočni režnja gušterače; 2 - mjehur; 3 - sjemeni tuberkuloza; 4 - prosječni udio hiperplazije gušterače

Sl.2. Povezivanje "žljebova" s naknadnim premještanjem enucleated tkiva gušterače u mjehur

Shema 1. 1 - raseljeni prosječni udio; 2 - kirurška kapsula

Slika 3. Enucleation of lateral lob

Shema 3. 1 - ležište srednjeg središnjeg lobusa gušterače; 2 - smjer kretanja laserskog vlakna tijekom enukleacije bočnih režnja

Slika 4. Morcellizacija hiperplastičnog tkiva

Shema 4. 1 - mjehura; 2 - morska sonda; 3 - enucleated BPH tkivo

Uklanjanje adenoma prostate holmijskim laserom (HoLEP) Značajke, prednosti, poteškoće i nedostaci

Danas je benigna hiperplazija prostate (BPH) jedna od najčešćih bolesti kod muškaraca starih i starih, što dovodi do infarktne ​​opstrukcije i razvoja simptoma donjeg urinarnog trakta [1-4]. Prema statistikama Europske i Sjeverne Amerike, učestalost pojavljivanja BPH kod muškaraca u dobi od 60 godina iznosi 60%, među pacijentima 80 i više godina - 80% [4, 5]. Prema brojnim epidemiološkim studijama, u gotovo svim zemljama je zabilježen porast incidencije BPH, što je uzrokovano starenjem populacije, kao i povećanjem broja kontakata i otkrivanja bolesti [3].

Navedeni čimbenici upućuju na to da učinkovito liječenje benigne hiperplazije prostate nije samo ozbiljan medicinski, već i društveni problem. Treba napomenuti da, unatoč brzom razvoju i povećanju uporabe terapije lijekovima, kao i uspjeha postignutom korištenjem drugih minimalno invazivnih metoda, kirurško liječenje pacijenata s hiperplazijom prostate ostaje jedan od glavnih smjera liječenja ove bolesti. To čini važno razviti sve naprednije metode kirurškog liječenja bolesnika s BPH [6, 7].

Do nedavno, transuretralna resekcija prostate (TUR), zamjenjujući otvorenu adenomectomiju, smatrana je "zlatnim standardom" za kirurško liječenje infravesijske opstrukcije uzrokovane benignom hiperplazijom prostate [1, 8-10]. Tradicionalno, tretman s TUR korišten je s relativno malim volumenom žlijezde - do 90 cm3. Međutim, kako se transuretralna kirurgija poboljšala, ta se metoda počela upotrebljavati za uklanjanje velikih žlijezda - do 100-120 cm3 (uz dostatno stanje kirurškog iskustva). Međutim, TUR praktički nije primjenjiv kada je volumen žlijezda 150 cm3 ili više zbog visokog rizika od razvoja intraoperativnih komplikacija (krvarenje, razvoj TUR sindroma itd.), Čija se učestalost povećava s povećanjem volumena hiperplastičnog tkiva podvrgnutog elektroreziji [4, 5, 8, 11, 12].

U tom smislu, ne traži se nova, minimalno invazivna tehnika koja ne bi bila niža od učinkovitosti TUR, ali bi smanjila broj komplikacija i neuspjeha potonjeg, ne prestaje. Transuretralna mikrovalna terapija, transuretralna igla ablacija, kao i uvođenje etil alkohola i Botox u prostatu nisu široko korišteni zbog nedovoljne učinkovitosti ili nepovoljnog profila komplikacija [1, 2, 13]. Najveći razvoj i primjena trenutno su primili različite kirurške intervencije pomoću lasera [14-18]. Nedavno je u stranoj literaturi sve veći interes za novu metodu liječenja bolesnika s hiperplazijom prostate - transuretralnom enukcijom prostate pomoću holmijskog lasera (Holmium laser prostate, HoLEP) [19-24].

Prednosti transuretralne enukleacije prostate pomoću holmijskog lasera

Holmijalni laser pripada obitelji lasera čvrstog stanja koji djeluju u pulziranom modu u području infracrvenog raspona, s valnom duljinom od 2,1 mikrona. Glavne prednosti holmijskog lasera uključuju sljedeće. Prvo, jaka apsorpcija u biotizmu, u isto vrijeme, dobar prijenos zračenja kroz kvarcno vlakno. Kvarcno staklo je prozirno na valnu duljinu holmijskog lasera, što omogućuje upotrebu tankog, fleksibilnog kvarcnog optičkog vlakna kako bi se zračenje holmijskog lasera isporučilo na objekt udarca.

Drugo, visoka vršna snaga (> 4 kW), stvorena zbog pulsnog modusa, što dovodi do jakog isparavanja (ablacije) biološkog tkiva. Dubina penetracije jednog pulsa je mala (0,4 mm) i praktički ne ovisi o vaskularizaciji tkiva. Prema tome, odsutna su teška nekroza, karbonizacija i spaljivanje tkiva oko laserske rane.

Treće, mogućnost disekcije tkiva u dodiru i koagulaciji u beskontaktnom načinu rada. Vrh vlakana se ne zagrijava, ne gori i samočišava pod djelovanjem zračenja 2,09 mikrona. Hemostaza nastaje uslijed uvijanja kapilara, što smanjuje vjerojatnost stvaranja i odvajanja velikih krvnih ugrušaka. Zaustavljanje krvarenja s holmijskim laserom zbog koagulacije biološkog tkiva ima nekoliko prednosti. Obično se koagulacijski mehanizam s različitim kirurškim uređajima provodi zbog toplinskih učinaka - snažno zagrijavanje biološkog tkiva dovodi do kipuće krvi i stvaranja mikrotromba u kapilarnama. Zračenje holmijskog lasera uglavnom isparava krv i plutaju se bez ikakvog oblikovanja krvnih ugrušaka što smanjuje vjerojatnost sekundarnog krvarenja zbog mehaničkog odvajanja.

Četvrto, kod ozdravljenja rane od lasera, ožiljak tkiva je minimalan. Zbog svoje svestranosti i širokog raspona primjene, holmijalni laser naziva se "švicarski vojni nož" među laserima [16, 18].

1996., P.J. Gilling et al. [25, 26] prvo je opisao holmijsku lasersku resekciju prostate (holmijska laserska resekcija prostate, HoLRP). Ova tehnika uključivala je upotrebu reznih svojstava holmijskog lasera za uklanjanje velikih dijelova adenomatoznog tkiva. Glavna prednost takve operacije bila je mogućnost korištenja normalne fiziološke otopine kao tekućine za navodnjavanje, što je isključilo razvoj TUR sindroma. Tijekom HoLRP, srednji režanj se najprije uklanja, a zatim bočne režnjeve. Budući da se tkivo mora ukloniti endoskopski, režnja prostate dijeli se na nekoliko dijelova, koja se zatim lako uklanjaju. Mali fragmenti se uklanjaju iz mjehura posebnom petljom kroz cijev resektoskopa, a manji fragmenti tkiva mogu se ukloniti pomoću Ellikovog kamiona za vuču.

Mnogi klinički centri objavili su rezultate prilično uspješne primjene HoLRP-a: nije zabilježen niti jedan slučaj hemotransfuzije ili pojava hiponatrijemije. U randomiziranoj usporedbi rezultata HoLRP i TUR [27], kao i stanje pacijenata dvije godine nakon operacije, nije bilo značajnih odstupanja na skali američke udruge za urologiju (AUA SS), kvalitetu života i maksimalnu brzinu urinacije. Jedina razlika bila je znatno duži period kateterizacije i hospitalizacije pacijenata koji su prošli TUR.

Jedan od nedostataka HoLRP-a je trajanje manipulacije, u tom pogledu, TUR ima prednost. Značajno povećava trajanje laserske resekcije procesa ekstrakcije uklonjenog tkiva, budući da je veličina fragmenata koje treba ukloniti ograničena veličinom uretre.

Kako bi se prevladale poteškoće na koje se naišlo pri provođenju HoLRP, stvoren je uzorak transuretralnog morcelulata [27, 28]. Postalo je moguće promijeniti tehniku ​​resekcije primjenom morceliranja uklonjenog tkiva unutar mokraćnog mjehura. To vam omogućuje potpuno uklanjanje srednjih i lateralnih režnja prostate iz mokraćnog mjehura, bez potrebe za dugim procesom dijeljenja uklonjenog tkiva u manje komade. Kao rezultat toga, postalo je moguće postići brzinu uklanjanja tkiva usporedivu s onom s otvorenom adenomectomijom, dok manipulacija ostaje minimalno invazivna. U stvari, najnovije modifikacije laserske resekcije su holmijska laserska enukcija prostate (HoLEP), koja se kombinira s mehaničkom morcelacijom [29].

Tehnika za transuretralnu holmijsku enukciju prostate

Klasičan je tehnika koju je predložio P.J. Gilling. Osnova ove tehnike je dosljedna enukleacija udjela benigne hiperplazije prostate, s kasnijim uklanjanjem iz mokraćnog mjehura.

Nakon standardne obrade vanjskih genitalnih organa s antiseptičkom otopinom (1% -tna otopina jodopirona), endoskop se održava u mokraćnom mjehuru duž uretre. Za atraumatski držanje alata i smanjenje rizika od razvoja u naknadnom stiskanju mokraćnog mjehura potrebni su maziva (Katedzhel, Instillagel). Operacija započinje temeljitim ispitivanjem mjehura, površinom usta uretera, prostate, određuju smjernice intervencije (slika 1).

Sl. 1. Preliminarna faza. Identifikacija orijentira područja intervencije: a - lateralnih režnja prostate i sjemena tuberkula; b - pregled lateralnih režnja hiperplazije i usta uretera "sa strane mjehura"

Zatim se disekcija tkiva hiperplazije prostate u kiruršku kapsulu izvodi u smjeru od grla mjehura do sjemene tuberkule desno i lijevo od srednjeg režnja. Prvo, izrežite tkaninu u 5 sati uvjetnog biranja. Istodobno se formira neka vrsta brazde, a važno je da ima jasne obrise, osobito za velike adenome. Sličan žlijeb se formira na 7-satni uvjetni brojčanik (intraoperativna fotografija i dijagrami prikazani su na slici 2).

Sl. 2. Prva faza enukleacije. Formiranje žljebova desno i lijevo od srednjeg lobusa hiperplazije prostate: a, b - shema volumena; intraoperativna fotografija; g - grafička shema

Koagulacija krvnih posuda osigurava se povlačenjem vrha vlakna 2-3 mm od posude. U potpunom odsustvu prosječnog udjela hiperplazije, disekcija tkiva izvodi se na 6-satnom uvjetnom biranju. Nadalje, središnji režanj enucleated by "spajanje" formirana brazda uz pomoć laserskog vlakna i usmjerena pokreti od sjemena tubercle do mjehura. Istodobno, enucleated tkivo srednjeg lobusa se podiže s vrhom resektoskopa i postupno se prebacuje na mjehur (Sl. 3).

Sl. 3. Druga faza enukleacije. Spajanje žljebova s ​​naknadnim pomicanjem enukliranih tkiva prostate u mjehur: a, shema b - volumena; intraoperativna fotografija; g - grafička shema

Nakon toga nastavljaju se sekvencijalnom enukleacijom lateralnih režnja, nastavljajući pomicanje alata sa sredine lateralno duž kirurške kapsule (Slika 4). Prema metodi koju je predložio P.J. Glačanje, kada su bočni režnjevi podignuti, vlakna se kreću s dna od 5 i 7 sati uvjetnog biranja na 2-3 i 9-10 sati, a zatim od 12 sati sa strane, a na 2 i 10 sati brazde se spajaju.

Sl. 4. Treća faza enukleacije. Enucleation of side lobe: a, b, c, d - volumetrijska shema; d - intraoperativna fotografija; e - grafička shema

Nakon završetka enukleacije hiperplazije prostate, temeljito konačna hemostaza provodi se koagulacijom krvnih žila, što se postiže povlačenjem vrha laserskog vlakna 2-3 mm od posude. Možda je provedena dodatna hemostaza u vratu mokraćnog mjehura s resetoskopskom petljom. Enucleated tkiva su uklonjeni iz šupljine mjehura pomoću morcelator (Slika 5).

Sl. 5. Četvrti stupanj enukleacije. Morping hiperplastično tkivo: a, b - shema volumena; intraoperativna fotografija; g - grafička shema

Treba napomenuti da se morceliranje tkiva izvodi nakon postizanja kompletne hemostaze, što osigurava dobru vidljivost, a samo s ispunjenim mokraćnim mjehurom. To sprječava ulazak sluznice mokraćnog mjehura u oštricu i oštećuju sluznicu mjehura. Ako su ispunjeni potrebni uvjeti, morcelacija je apsolutno sigurna manipulacija i omogućuje uklanjanje oko 10 g tkiva u minuti. Odvojeni mali i gusti fragmenti adenomatoznog tkiva koji se teško pribavljaju morcelizersku oštricu mogu se ukloniti posebnom resetoskopskom petljom (slika 6). Nakon uklanjanja instrumenta mjehura se ispušta pomoću Foleyovog trostrukog uretralnog katetera kroz koji se, prema potrebi, vrši navodnjavanje mokraćnog mjehura.

Sl. 6. Posebna petlja resektoskopa za uklanjanje fragmenata adenomatoznog tkiva

Rezultati liječenja bolesnika s hiperplazije prostate pomoću laserske (holmija) enukleacije hiperplazije prostate

Nedavni podaci iz kliničkih studija o primjeni holmijalne laserske enukleacije prostate sugeriraju da ova tehnika može biti alternativa transuretralnoj resekciji prostate - "zlatnom standardu" za liječenje bolesnika s hiperplazijom prostate. Značajan broj stranih studija posvećen je proučavanju holmijalne enukleacije, a svake godine njihov se broj povećava s popularnošću koju ta metoda stječe. Razmotrimo neke od najznačajnijih djela i prezentiraju rezultate našeg vlastitog iskustva u obavljanju holmijskog laserskog enukleacije.

2002. godine R.M. Kuntz i K. Lehrich [23] objavili su rezultate randomizirane prospektivne studije, tijekom kojih je napravljena komparativna analiza učinkovitosti i sigurnosti primjene holmijalne enukcije prostate i transurukcijske adenomatektomije u liječenju bolesnika s volumenom prostate veći od 100 cm3. Tijekom studije zapaženo je 120 bolesnika s infraznom opstrukcijom zbog prostate hiperplazije velike veličine. Svi bolesnici su pregledani prije operacije, kao i 1, 3 i 6 mjeseci nakon operacije. Volumen prostate kod svih pacijenata premašio je 100 cm3. Jedna skupina bolesnika (n = 60) prolazila je holmijskom laserskom enukcijom prostate, a druga (n = 60) imala otvorenu adenomectomiju. U skupini bolesnika koji su podvrgavali holmijsku enukciju, 50 pacijenata uklonilo je djelomično enukleozno tkivo pomoću transuretralne elektrorezije ("fungus" tehnika) [30], a 10 dobivalo je mehaničku morcelaciju tkiva, dok je stopa morceliranja prosječno iznosila 3,9 g min (od 1,5 do 7,5 g u minuti).

Volumen prostate prije kirurškog zahvata u prvoj skupini (HoLEP) bio je 114,6 ± 21,6 cm3, au drugoj (otvorena adenomektomija) - 113,0 ± 19,2 cm3, dok je volumen uklonjenog tkiva bio 83,9 ± 21,9 i 96,4 ± 36,4 g. HoLEP operacija trajalo je duže od otvorenog adenomectomije (135,9 i 90,6 minuta), međutim, trajanje kateterizacije s laserskom enuktacijom značajno je manje nego kod otvorenog adenomectomije (30,8 i 194,4 sati). Gubitak krvi u bolesnika u prvoj skupini bio je manji. Smanjenje razine hemoglobina iznosilo je 1,9 i 2,8 g / dL.

Šest mjeseci nakon operacije pronađeno je značajno poboljšanje maksimalne brzine uriniranja u obje skupine. Dakle, u HoLEP skupini Qmax je iznosio 29,9 ± 8,8 ml / s, au otvorenoj adenomectomijskoj skupini - 27,0 ± 0,5 ml / s. AUA SS indeks smanjen je u obje skupine - 2,4 ± 1,9 i 2,8 ± 3,9.

Poznato je da kod bolesnika s hiperplazijom prostate koji uzimaju kontinuiranu antikoagulantnu terapiju, transuretralna elektroresustacija prostate ili otvorena adenomectomija povezana je s visokim rizikom od intra- i postoperativnog krvarenja. Korištenje novih laserskih tehnika u takvim slučajevima može izbjeći ozbiljne komplikacije.

2005. godine, E. Elzayat et al. [31] objavili su rezultate istraživanja provedbe holmijalne laserske enukleacije prostate u bolesnika s hiperplazijom prostate koji primaju antikoagulantnu terapiju, kao i kod bolesnika s oštećenom hemostazom. Istraživanje je obuhvatilo 83 pacijenta s benignom hiperplazijom prostate koji su uzimali redovite oralne antikoagulantne lijekove. Od ukupnog broja bolesnika, 14 nije prestalo uzimati antikoagulanse, 34 pacijenta je zamijenilo ovu terapiju heparinom male molekularne mase, a 33 pacijenta prestalo uzimati antikoagulans prije operacije, uključujući 8 osoba koje su primale antitrombotsku terapiju.

Neki bolesnici (5,3%) zahtijevaju korištenje sustava za pranje zbog kratkotrajnog postoperativnog krvarenja. Jedan pacijent, koji nije prestao uzimati antitrombozne lijekove, tijekom operacije zbog krvarenja zahtijeva transfuziju mase krvnih pločica, a morcellacija je odgođena zbog slabe vidljivosti. Sedam je bolesnika trebalo transfuzije krvi u ranim poslijeoperativnim razdobljima (2-5 dana), volumen transfuzijskog krvi u prosjeku je iznosio 3.7 doza. Cistoskopija je provedena u tri bolesnika s tekućim krvarenjem s prestankom krvarenja. U prosjeku, razine hemoglobina prije i nakon operacije bile su 13,5 i 12,2 g / dL. Autori zaključuju da je holmija enukcija prostate dobra alternativa transuretralnoj isparavanja u ovoj skupini pacijenata.

U 2007. godini objavljeni su rezultati trogodišnjeg praćenja pacijenata koji su podvrgnuti laserskoj enukleaciji s endomorlacijom uklonjenog tkiva [32]. U prospektivnoj studiji koja je procijenila sigurnost, djelotvornost i trajanje učinka postupka, sudjelovalo je 330 pacijenata s infraznom opstrukcijom zbog hiperplazije prostate.

Prosječni volumen prostate je 62 ± 34 cm3. Trajanje laserske enukleacije bila je 45,4 ± 22,9 minuta, morcelacija - 17,3 ± 14 minuta, a volumen uklonjenog tkiva - prosječno 40 ± 27,5 grama. Trajanje kateterizacije nakon operacije bilo je 23 ± 14,7 sati, a ukupno trajanje hospitalizacije bilo je 48 ± 26 sati. Treba napomenuti da nije bilo značajnog smanjenja hemoglobina i natrija u krvi (p = 013). Štoviše, unutar 3 godine nakon laserske enukleacije (str

Holmium laser u urologiji

LASER SURGERY U UROLOGIJI

MEDICINSKE LASER U UROLOGIJI

Laserski ugljični dioksid emitira u infracrvenom području (valna duljina 10 600 nm) i radi u kontinuiranom načinu rada. Radijacija ove valne duljine jako se apsorbira vodom i drugim komponentama stanica. Dubina prodiranja u tkivo nije veća od 0,1 mm. Budući da se kvarcna optička vlakna ne mogu upotrijebiti za prijenos ovog lasera, koristi se sustav zrcala smještenih unutar artikuliranog manipulatora, stoga ovaj laser nije prikladan za endoskopske intervencije. Budući da se većina zračenja od lasera s ugljičnim utorom apsorbira na površinu tkiva, gotovo se neposredno isparava, a uska koagulacijska vrpca oblikuje se dublje. Laserski ugljični dioksid koristi se uglavnom za isparavanje mekih tkiva. To stvara dim. Pomoćnik mora stalno ga ukloniti električnom usisnom pumpom, jer dim može sadržavati čestice tkiva i viruse.

YAG-neodimijski laser radi u kontinuiranom načinu rada, njegovo zračenje s valnom duljinom od 1064 nm slabo je apsorbirano

to je voda i hemoglobin, dakle dubina prodiranja je 3-5 mm. Iako, unatoč gustoći velike snage, ovaj laser može biti korišten za isparavanje, a njegova glavna svrha je koagulacija tkiva. Istodobno, postiže se savršena hemostaza, a koagulirano tkivo postupno - u roku od nekoliko tjedana ili mjeseci - je riješeno.

YAG-neodimijski laser s kristalima kalij titanil fosfata

Ovaj laser je također poznat kao dvodimenzionalni YAG-neodimijski laser, jer upotrebljava kalij-titanil-fosfat kristal za udvostručavanje frekvencije. Ovaj laser emitira zeleno svjetlo s valnom duljinom od 532 nm. Radijacija ove valne duljine dobro apsorbira hemoglobin, ali ne i vodom, pa se ovaj laser može koristiti za uništavanje tkiva tijekom endoskopske intervencije.

Aktivni medij u ovom laseru je plin argona. Lasersko svjetlo emitira plavo-zeleno svjetlo s više valnih duljina od 488 do 514 nm. Ovo zračenje dobro apsorbira hemoglobin i prodire u dubinu od 1-2 mm u pigmentiranim tkivima (kao zračenje YAG-neodimijskog lasera s kalij-titanil fosfatnim kristalima). Budući da je izlazna energija argonskog lasera mala, u urologiji se upotrebljava za male dužine i male tumore mokraćnog mjehura.

Laseri za bojenje valnih duljina

U laseri ove vrste valna duljina se mijenja pomoću različitih boja kao aktivnog medija. Drugi je način postaviti prizmu s bojom u optičkom rezonatoru koji, kada se uzbuđuje, stvara zračenje različitih valnih duljina, a zatim zakreće prizmu tako da se samo valovi određene duljine odražavaju duž osi optičkog rezonaatora. Pulsirani rad se postiže pumpanjem žarulje plina. Urolozi su osobito upoznati s pulsnim laserskim pulsom koji emitira zumero s valnom duljinom od 504 nm. Pulsni laser kumar je široko korišten za laserski kontakt lito-tripsin. Za istu svrhu pulsni impulsi se također koriste na derivatima rodamina.

Energija zračenja s valnom duljinom od 504 nm, koju stvara pulsirajući laser kumarina, apsorbira većina mokraćnih kamenaca, ali ta valna duljina koincidira s nekim apsorpcijskim maksimumima hemoglobinskih zračenja. Za laserski kontakt litotripsi, koriste se pulsirajući laseri s impulsima s trajanjem od 0,5-2 ms i pulsnom energijom od 0,05-0,14 J.

Impulsi su 1-20 Hz. Zbog kratkog trajanja impulsa i slabe apsorpcije zračenja hemoglobinom, značajna toplinska oštećenja epitela urinarnog trakta se ne javljaju tijekom litotripsije. Energija jednog pulsa nije dovoljna za podizanje temperature do vrijednosti potrebne za koagulaciju tkiva. U intervalima između impulsa, tkanina ima vremena da se ohladi. Lasersko zračenje različito utječe na mokraćni kamen. Ako zbog boje kamena apsorbira dobro zračenje, mjehuri plazme formiraju se na površini. Kad su rasprsnuti, postoje udarni valovi koji uništavaju kamen. Cistin kamenje ne apsorbira zračenje s valnom duljinom od 504 nm. U ovom slučaju, bojilo se može dodati u tekućinu za pranje. Osim toga, gusti kamen, kao što je kalcijev oksalat monohidrat, slabo je uništen pomoću laserskog kontaktnog litotripsije. Ipak, laserski kontakt litotripsi pomoću pulsirajućih boja lasera je puno sigurniji od drugih vrsta kontakt litotripsije.

Pulsni laser boja može se opremiti automatskim sustavom za pretraživanje kamena. Kada kamen apsorbira lasersko zračenje nastaje plazma (to stvara zračenje određene valne duljine) i nastaje udarni val. Uređaj za laserski kontakt litotripsije ima senzor koji regulira rad lasera prema povratnom mehanizmu. Ako senzor otkrije fotoakustički efekt, laser se nastavlja. Inače, laser se isključuje. Takvi uređaji već se koriste za uništavanje žučnih kamenaca. Možda će u budućnosti biti moguće razviti uređaj koji slijepo, bez endoskopske kontrole, omogućava uništavanje mokraćnih kamenaca.

Aleksandrijski laser karakterizira valna duljina od 755 nm (vidljiva crvena svjetlost), izlazna energija od 0,03-0,08 J, i trajanje impulsa od 150 do 800 ns. S laserskim kontaktnim litotripsijem, laserski laser, poput pulsiranih boja lasera, djeluje tako što stvara udarne valove. Općenito, laserski laser uništava tamnije mokraćno kamenje, budući da svjetlo slabo apsorbira fotone s tom valnom duljinom. Ovaj laser je prilično siguran, ali nepravilnost optičkih vlakana smanjuje snagu i učinkovitost laserskog lasera.

Moduliran je YAG-neodimijski laser

Inače, ovaj laser naziva se laser koji generira u načinu giantnih impulsa. Pulsirani način ovog lasera osigurava se upotrebom laserskog zatvarača ili prekidača faktora kvalitete. Teoretski, ovaj laser može uništiti kamenje

u boji. Prvi pokušaji korištenja YAG-neodimijskog Q-preklopnog lasera tijekom prijenosa visoke energije, kraj vlakana bio je oštećen. Taj je problem djelomično riješen razvojem posebne svjetlovodne opreme i dodavanjem aditiva u tekućinu za pranje. Međutim, s gustim urinarnim kamenjem, ovaj laser (poput pulsiranih boja lasera) je neučinkovit. Moguće je stvaranje udarnih valova na kraju optičkog vlakna pomoću optičko-mehaničkih adaptera. Međutim, oni su vrlo glomazni.

U YAG-holmijskom laseru, holmijevi atomi se dodaju u YAG kristal umjesto neodimijskih atoma. Valna duljina zračenja ovog lasera je 2100 nm (infracrveni raspon), način rada je pulsiran. Budući da je zračenje s tom valnom duljinom dobro apsorbirano vodom, u tekućem mediju kraj vlakna mora dotaknuti kamen ili tkaninu. Dubina prodiranja u tkivo nije veća od 0,5 mm. Ovaj laseri vrlo su učinkoviti u uništavanju i disekciji mekog tkiva, na primjer, sa stezanjem ili tumorima, a također je pogodan i za kontakt litotripsije. Vjerni mehanizam djelovanja je fototermalno uništenje površine kamena (doslovno isparavanje dijela kamena) i, do određene mjere, fotoakustički učinak (kao i kod ostalih lasera). Ovaj laser je jednako učinkovit za urinarne kamenje bilo koje boje. Zbog dobre apsorpcije vode pomoću YAG-holmium lasera, sigurno je ako se u tekućem mediju kraj svjetlosnog vodiča odvoji od tkiva za više od 1 mm. Nakon kontakta, ovaj laser lako presijeca epitel mokraćnog trakta. Laserski kontakt litotripsi zahtijeva snagu od 5-10 W, trajanje impulsa od 300 ms, energija od jednog pulsa od 0,5-1 J, frekvencija od 5-12 Hz i 60-80 W za uništavanje velikih formi mekih tkiva. U eksperimentu, ovaj laser je opremljen automatskim sustavom za pretraživanje kamena.

Kao što naziv implicira, aktivni mediji u poluvodičkim laserima su poluvodiči. U veličini, ovaj laser je mnogo manji od ostalih, lako se uklapa na mali stol. Izlazna snaga je relativno mala. U urologiji koriste se poluvodički laseri koji emitiraju u rasponu od 810-830 nm. Koriste se za koagulaciju i lasersko zavarivanje tkanina.

KLINIČKA PRIMJENA LASERA U UROLOGIJI (tablica 26.2)

Patologija vanjskih genitalnih organa

Za uništavanje velikih, ali površnih formacija vanjskih genitalnih organa, na primjer, oštro

Tablica 26.2. Klinička uporaba lasera u urologiji

Patologija vanjskih genitalnih organa, distalna uretra, zavarivanje tkiva

Patologija vanjskih genitalnih organa, mokraćnog mjehura

katny kanal, prostata, mokraćnog mjehura, uretera i bubrega, zavarivanje tkiva

YAG-neodimijski kristal

Patologija uretre,

žlijezda, mokraćnog mjehura, uretera i bubrega, zavarivanje tkiva

Patologija uretre, mokraćnog mjehura

mokraćnog mjehura, uretera i bubrega

Pulsirani laser

YAG-neodimij s MDR

Patologija vanjskih genitalnih organa, uretre, prostate, urina

mokraćnog mjehura, uretera i bubrega, litotripsije

Fotodinamička terapija, patologija prostate, zavarivanje tkiva

CTP - kalij titanil fosfat; MDR - modulacija Q-faktora rezonata.

kondilom ili rakom in situ, pogodnim laserom ugljičnog dioksida. Razaranje površinskih tkiva zajedno s plitkom koagulacijom omogućuje postizanje terapeutskog učinka uz stvaranje manje zamjetnih ožiljaka nego nakon izrezivanja, kriodestrukturiranja ili elektroakagulacije. Zračenje lasera ugljičnog dioksida unosi se kroz vrh na zglobnom manipulatoru, budući da kvarcna optička vlakna nisu pogodna za tu svrhu. Za fokusiranje laserskog zračenja ispred vrha postavlja se leća. Savjet može biti manipuliran za fokusiranje zrake ako je potrebna točka učinka, ili da se defokira ako je područje utjecaja opsežno. S efektom točke, brzo uništavanje tkiva postignuto je u malom području. Kada se izloži defokusiranoj zraci, uništavanje se javlja sporije, dok je koagulacija dubljih tkiva značajnija (zona koagulacije je još uvijek manja od one koja koristi laserski YAG neometar). Budući da je utjecaj ugljena površine tretiran s navlaženom spužvom, izlažući dublje slojeve. Kod genitalnih bradavica i raka in situ, dovoljno je uništiti samo epitel. Krvarenje je minimalno. Ne preporuča se utjecati na dermis i duboke slojeve, jer to usporava proces ozdravljenja i nastaju vidljivi ožiljci. Uzimanje analgetika nakon takvih intervencija obično nije potrebno. Poželjno je postaviti vrhnje s antibiotikom na površinu rane.

Iako laserska intervencija može ukloniti sve vidljive genitalne bradavice, uzrok bolesti - ljudski papilomavirus - ne može se izvesti ovim ili bilo kojim drugim postupkom. U karcinomu in situ

lasersko uništenje penisa se koristi u drugoj fazi liječenja s neučinkovitosti kreme s fluorouracilom. S laserskim ugljikovim dioksidom mogu se uništiti samo vidljivi fokusi, a krema s fluorouracilom, koja se primjenjuje na veća područja, može eliminirati mikroskopove tumora. Međutim, uništavanje lasera može ukloniti žarišta otpornu na lokalno liječenje fluorouracilom.

U invazivnom raku penisa, laserska kirurgija može biti alternativa resekciji ili amputaciji penisa ako je veličina tumora manja. Budući da lasersko zračenje ugljičnog dioksida ne prodire duboko u kožu, koristi se YAG-neodimijski laser. U ovom slučaju, defocusirana zraka niske gustoće energije koristi se za postizanje koagulacije bez isparavanja i gušenja tkiva. Za hlađenje površinskog tkiva i izbjegavanje gužvanja stavite komade smrznute otopine soli, jer ugljena područja intenzivno apsorbiraju lasersko zračenje, čime se smanjuje dubina prodiranja. Cilj liječenja je postići spaljivanje od III stupnja na malom, dobro definiranom području. Centar gdje je koža potpuno uništena, bezbolna. Liječenje rana sekundarnom namjerom može potrajati nekoliko mjeseci. S pravilnim odabirom pacijenata, intervencija zrna izbjegava mučninu.

Laserski ugljični dioksid također se koristi za uništavanje plaka u Peyronieovoj bolesti. Zatim obavite plastične nedostatke tunice. Zagovornici kirurgije zrna vjeruju da laserski ugljični dioksid može uništiti sve plakove bez značajnih oštećenja.

tunica. U slučaju Peyronieove bolesti, koristi se i YAG-neodimijski laser.

Patologija uretre

Za lezije scaphoid fossa i vanjski otvor uretre, na primjer, sa scleroatrophic lichen, stenoza vanjskog otvaranja urethra, genitalne bradavice i stenoses, koristi se laser ugljični dioksid. Vidjeti zahvaćeno područje i usmjeravanje laserske zrake pomaže nazalni zrcalo ili metal bougie. U takvim slučajevima najprikladnija je točka učinka ugljičnog dioksida s laserom, pri čemu dolazi do potpunog uništavanja tkiva s minimalnom koagulacijskom zonom i nema naknadnih obilježja ožiljaka elektrokoagulacije. Uz genitalne bradavice i stezanje više proksimalnog dijela uretre, nije dokazana prednost laserskih zahvata nad elektrokoagulacijom i tradicionalnim operacijama. Budući da se lasersko zračenje može provesti kroz endoskop pomoću fleksibilnog vodiča svjetlosti, laserski ugljični dioksid se ne koristi pomoću YAG-neodimijskog, YAG-holmija, argonskog lasera i YAG-neodimijskog lasera s kalij titanil fosfatnim kristalom. Za postizanje minimalne koagulacije i jačanje uništavanja, neki urolozi preferiraju rad s kontaktima ili koriste oštre savjete za kontakt sa safirima. Laserska intervencija uklanja stezanje uretre ili kontraktura mjehura mokraćnog mjehura oko cijelog opsega. Možete izvesti transuretralnu disekciju za kontrakturu vrata maternice ili adenom prostate. Iako su klinička ispitivanja laserskih intervencija pokazala vrlo dobre rezultate, njihova usporedba s elektroakagulacijom i tradicionalnim operacijama u patologiji proksimalne uretre nije otkrila nikakve značajne prednosti laserske operacije.

Patologija prostate

Tijekom proteklog desetljeća pojavili su se nekoliko laserskih tretmana za adenom prostate. Prva od njih bila je laserska koagulacija lateralnim cauteryom. Budući da se zračenje YAG-neodimijskog lasera slabo apsorbira kada zračenje zraka prolazi pod pravim kutom prema lumenu uretre, energija dovoljna za koagulaciju prodire duboko u tkivo prostate. Zračenje se usmjerava bočno, bilo uz pomoć metalnog zrcala, bilo dijeljenjem vlakana na kraju. Stvorite mnogo velikih svjetlosnih točaka. To omogućava postizanje nekoliko koagulacijskih zona u periuretralnim tkivima. Koagulirano tkivo polako - u roku od nekoliko tjedana ili mjeseci - rješava

Xia, čime se smanjuje infravesijska opstrukcija. Svjetlosni vodič se manipulira u uretru bilo pod kontrolom cistoskopa ili uz pomoć posebnog balonskog katetera. Kada napuhavanje balona popunjava i istiskuje dio prostate uretre. Zatim se u lumen balonskog katetera umetne svjetlosni vodič koji se preusmjerava natrag i naprijed pod ultrazvukom pomoću rektalnog senzora.

Provedeno je nekoliko studija o laserskoj koagulaciji prostate zahvaljujući cauterizaciji. Općenito, ova tehnika smanjuje kliničke manifestacije adenoma prostate i njegove veličine, ali u manjoj mjeri nego TURP prostate. Prednosti laserske koagulacije s bočnim opeklinama su mali rizik od krvarenja i TUR sindroma. Istodobno, razdoblje hospitalizacije je manje, a sam intervencija smatra se manje traumatskim nego TUR. Budući da se koagulirana tkiva ne uklanjaju tijekom intervencije i postoji prolazni edem u postoperativnom razdoblju, smanjenje kliničkih manifestacija može se pojaviti tek nekoliko tjedana nakon operacije. Za ovo razdoblje potrebna je stalna ili periodična kateterizacija mokraćnog mjehura. Pored toga, može se opaziti bolno i česte mokrenje i sekundarno krvarenje s odbijanjem nekrotičnog tkiva. Ponovljene intervencije za upornu infravezijsku opstrukciju nakon laserske koagulacije s lateralnim cauteryom provode se češće nego nakon TURP prostate.

Kako bi se smanjilo vrijeme između intervencije i smanjenja kliničkih manifestacija adenoma prostate, mnogi urolozi počeli su koristiti kontaktnu lasersku isparavanja prostate. U tom slučaju, zračenje YAG-neodimijskog lasera izravno se dovodi u prostatu, pod kontrolom cistoskopa. Trajni svjetlosni vodič s bočnim izlaskom zračenja umetnut je u dio prostate uretre i polako se proteže prema van, ostavljajući utor umjesto isparenog tkiva. Također možete upotrijebiti kontaktni savjet. Za isparavanje prostate, možete koristiti YAG-neodimijski laser s kalij-titanil fosfatnim kristalom. Njegova je učinkovitost poboljšana dodavanjem fluorescentne boje u tekućinu za pranje koja djeluje kao kromofor. Nažalost, lasersko isparavanje traje duže od laserske koagulacije i TURP prostate. Gubitak usjeva s kontaktnim laserskim isparavanjem veći je od laserske koagulacije, ali manje nego kod TUR. Nakon isparavanja, trajna kateterizacija mjehura nije potrebna, ali u bolesnika nekoliko tjedana nakon operacije opaža se bolan i čest mokrenje.

Suvremenija metoda je intersticijska laserska koagulacija prostate. Bit metode leži u činjenici da se pod endoskopskim nadzorom izravno uvode nekoliko optičkih vlakana

ali u tkivu prostate, piercinga uretralne sluznice. Kada koagulira tkivo koje leži ispod sluznice mokraćne cijevi. Kao rezultat toga, kao i nakon laserske koagulacije s lateralnim cauteryom, nastaje defekt, a sluznica uretre nije oštećena. Pretpostavlja se da će to smanjiti učestalost krvarenja, opstrukciju mokraćnog trakta i bolno uriniranje. U početku je predložen YAG-neodimijski laser za intersticijsku lasersku koagulaciju jer ima izvrsna svojstva koagulacije. Kroz matte ili savjete raspršivanja, lasersko zračenje širi se u svim smjerovima, tako da nastaje sferična ili elipsoidna koagulirajuća zona. Kasnije je počelo koristiti poluvodičke lasere s valnom duljinom od 830 nm. Ovi prijenosni laseri stvaraju dovoljno energije za intervencije na prostatu. Dugotrajni rezultati intersticijske koagulacije lica u prostati su mali, ali prvi podaci su ohrabrujući. Stalna kateterizacija mokraćnog mjehura nakon intersticijalne laserske koagulacije je potrebna rjeđe nego nakon laserske koagulacije s lateralnim cauteryom. Krvarenje, kao i bolno i česte mokrenje, beznačajni su. Sposobnost rezanja tkiva pomoću YAG-Holmium lasera bila je osnova za lasersku resekciju prostate. Vodič za svjetlo se umetne pod endoskopsku kontrolu i dio prostate uretre se probija kroz kontakt kroz nekoliko mjesta u smjeru od vrata mjehura do tuberkulina sjemena. Zatim se svjetlosni vodič napreduje u proksimalnom smjeru, podižući dio tkiva prostate. Kako se vlakno pomiče, tkanina se odvaja. Fragmenti tkiva (s laserskom resekcijom, oni su mnogo veći nego kod TUR) su zarobljeni i uklonjeni s ekstrahatorom. Gubitak krvi tijekom ove operacije je manji od TUR-a. Osim toga, gotovo se cijelo lasersko zračenje apsorbira vodom ili uništava namjerno tkivo tako da energija u ostatku prostate nije gotovo ništa. Iz tog razloga, nakon operacije nema edema, infravezijska opstrukcija, bolna i česta mokraća. Do sada su objavljeni samo prvi rezultati liječenja prema ovoj metodi. Daljnje poboljšanje i uvođenje u kliničku praksu tijekom vremena može biti alternativa TURP-u prostate.

Patologija mokraćnog mjehura

Najčešće su korišteni laseri za koagulaciju hemangiije mokraćnog mjehura. YAG-neodimijski laser je osobito pogodan za tu svrhu. Rjeđe su korištene laserske intervencije za hemoragični i intersticijski cistitis. Trenutno, laserska kirurgija se uglavnom služi za rak mokraćnog mjehura (površinski tumori). Rak mjehura

sklona ponavljanju, što zahtijeva ponovljeni mjehur TUR. Možda će laserske intervencije smanjiti učestalost komplikacija povezanih s ponovljenim TURP-ovima. Valna duljina radijacije lasera YAG-ne-odometrije omogućuje ne samo da koagulira tumor, već i djeluje na duboko ležište tkiva. Mali tumori mogu koagulirati u jednoj sesiji bez kontakta. Za velike tumore, cijela formacija se prvo koagulira, zatim koagulirano tkivo ukloni se s vrhom svjetlosnog vodiča ili cistoskopa, izlažući temeljna tkiva. Koagulacija se ponavlja sve dok se baza tumora ne koagulira. Za velike tumore prikladnije je koristiti moćne lasere, kao što su YAG-holmium ili YAG-neodimij s kristalom kalij-titanil-fosfata.

Laserske intervencije imaju nekoliko prednosti u tumorima mokraćnog mjehura. Ove operacije su gotovo bez krvi, pa je lasersko zgrušavanje tumora sigurno u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse. Mnogi bolesnici ne trebaju anesteziju. U slučaju višestrukih tumora, TUR mjehura je tehnički težak, jer zbog krvarenja i prisutnosti tumorskih fragmenata u mokraćnom mjehuru sluznica je slabo vidljiva. U ovom slučaju lakše je izvesti lasersku koagulaciju. Budući da je intraoperativno krvarenje minimalno, Foley kateter ne smije se umetnuti u mokraćni mjehur nakon operacije. Konačno, nakon laserske kirurgije, intravezikalna imunoterapija može se početi prilično brzo jer je površina rane na mukozi mokraćnog mjehura mala. Nedostatak laserskih intervencija - nemogućnost provođenja histološkog istraživanja. Iznimke su oni slučajevi kada laserski laser vam omogućuje odrezivanje komadića tumora. U drugim slučajevima, laserska intervencija mora biti dopunjena biopsijom koja ponekad negira sve njegove prednosti. Drugi nedostatak je da koagulacija velikih tumora s YAG-neodimijskim laserom je dug postupak.

Maksimalna dubina prodiranja YAG-neodimijskog lasera iznosi 3-5 mm. Mokraćni mjehur tijekom intervencije ne bi trebao biti prepunjen. Inače, njegov zid postaje tanji i povećava se opasnost od perforacije, pa čak i oštećenja susjednih organa. Ako se zid mokraćnog mjehura razrjeđuje zbog anatomske osobine ili nakon višestrukog RADA, laserska se intervencija provodi uz iznimnu oprez. U početku, vjerovalo se da u kirurgu mokraćnog mjehura, laserska kirurgija smanjuje rizik od ponavljanja u usporedbi s mokraćnim mjehura TUR. Međutim, usporedne studije nisu potvrdile tu pretpostavku. Prema tome, jedine prednosti laserskih intervencija za rak mokraćnog mjehura su smanjenje rizika od komplikacija višestrukog TUR i prevencije krvarenja u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse.

Laseri se također mogu koristiti u dijagnozi raka mokraćnog mjehura. Neke endogene tvari (fluo-

Rofora) nakon apsorpcije fotona s određenom valnom duljinom počinju fluorescirati. Lasersko zračenje valne duljine od 280-480 nm usmjereno je na sumnjivo područje pomoću fleksibilnog vlakna. Fluorescencija se bilježi pomoću radnog ili posebnog svjetlosnog vodiča. Spektrometar se koristi za odjeljivanje spektara i mjerenje intenziteta fluorescencije. Vjerojatnost malignog tumora procijenjena je omjerom intenziteta luminescencije u različitim spektrima. Još uvijek se istražuju mogućnosti korištenja ove metode u dijagnozi raka mokraćnog mjehura. Tijekom vremena, moguće je otkriti zloćudnost epitela urinarnog trakta prije pojave makroskopskih promjena.

Patologija uretera i bubrega

Načela laserske kirurgije za maligne tumore gornjeg mokraćnog sustava su jednake kao i rak karcinoma. Endoskopske laserske intervencije za rak uretera i bubrežne zdjelice su alternativa nefroureterectomiji u bolesnika s jednim bubrezima, teškim oštećenjem bubrežne parenhima i bilateralnim tumorima. Osim toga, laserska kirurgija je opravdana kod nekih pacijenata s malim dobro diferenciranim tumorima, ako je nephrooroeterectomija kontraindicirana ili je pacijent odbija. Kao i kod raka mokraćnog mjehura, koristi se YAG-neodimijski laser. U slučaju ureteralne patologije, prikladnije je koristiti YAG-holmium laser, s kojim je moguće postići koagulaciju tumora bez neželjenih koagulacija okolnih tkiva. Osim toga, s velikim tumorom, koagulacija s YAG-neodimijskim laserom zahtijeva puno vremena. U ovom slučaju snažan YAG-holmium laser ima neporecive prednosti. To vam omogućuje da potpuno uništite tumor ili ga rezati u ulomke koji će se kasnije izdvojiti. Važno je da su fragmenti dovoljno mali.

Kod tumora uretera i bubrežnog zdjelice, laserska koagulacija ima nekoliko prednosti u odnosu na elektroakagulaciju. Kod ureteralnih tumora elektrokoagulacija je tehnički teško ili nedovoljna zbog male veličine kirurškog polja. Fleksibilni vodič za svjetlo, naprotiv, jednostavan je za manipulaciju i operacija je gotovo bez krvi. Za anteglasni pristup preko kanala velikog promjera, ako je tumor jasno vidljiv, koristi se standardni resektoskop. U ovom slučaju laserska intervencija nema prednosti. Međutim, s retrogradnim pristupom tumorima zdjelice bubrega, prednosti laserskih zahvata su jednake onima kod tumora uretera.

Laseri se također koriste za liječenje ureteralnih stezanja. Najčešće korišteni YAG-neodimijski (kontaktni postupak) i YAG-holmium laseri. Kao i kod uretralnih restrikcija, kada se zahtijeva preciznost pri disekciji tkiva,

bolje koristiti laser. To je osobito važno kod stezanja uretera kod djece, u neposrednoj blizini velikih posuda i drugih lako oštećenih organa (stezanje mokraćovoda, tankog crijevnog anastomoze ili srednje trećine uretera), kao i stenoza vrata bubrežnog kalipa.

Ako prestanete s krvarenjem tijekom resekcije bubrega, morate staviti isječak na bubrežnu arteriju. Kako bi se izbjegla ishemija bubrega i osigurala dobra hemostaza, resekcija se izvodi s YAG-holmium laserskim ili YAG-neodimijskim laserom s kalij-titanil fosfatnim kristalima. Plastične žile koaguliraju YAG-neodimijski laser. Iako je ova tehnika djelotvorna, njegove prednosti u odnosu na tradicionalnu resekciju bubrega s treperenjem krvnih žila i upotrebom hemostatičnih spužvi nisu dokazane.

Laserski kontakt lithotripsy

Mokraćni kamenci se mogu naći u mokraćnom mjehuru, mokraćovodu i bubrežnom zdjelici. Za kamenje mjehura iz metoda kontakata najčešće se koristi elektrohidraulički litotripsi. Budući da je teško upravljati udarnim valovima generiranim elektrohidrauličnim litotripterom, moguće je oštećenje sluznice mjehura, nakon čega slijedi krvarenje, što otežava pregledavanje. YAG-holmium laser sa svjetlosnim vodičem s bočnim izlaskom zračenja (kao is laserskom isparavanjem prostate) brzo i minimalno ozlijedi uništava čak i velike kamenje mokraćnog mjehura.

Najčešće, lazotripsi s laserskim kontaktom obavlja se ureteralnim kamenjem. Fleksibilna optička vlakna promjera 200-360 μm lako se prolaze kroz fleksibilni ureteropieloscope (promjer njegovog manipulativnog kanala nije veći od 1000 μm). Za dugotrajne ureteralne kamenove koji nemaju istezanje, litotripsi se treba izvesti s posebnim oprezom. Pulsni laseri boje s prilagodljivom valnom duljinom (kumarin, valna duljina 504 nm) prvi su koristili lasersku kontakt litotripsiju za ureteralne kamenje. Široko širenje tehnike objašnjava se visokom sigurnošću tih lasera. Poteškoće tijekom kontaktiranja laserskog litotripsiju proizlaze iz pomicanja kamenih fragmenata, što ovisi o širenju udarnog vala. Fragmenti kamenja uklanjaju se s košarama posebno dizajniranim za laserski kontakt litotripsiju. Uz to, laseri s impulsnim bojama ne dopuštaju uvijek uništavanje gustog kamenja i nedjelotvorni su s cistinskim kamenjem jer gotovo ne apsorbiraju zračenje valne duljine 504 nm.

YAG-holmium laser zbog kombinacije fototermalnih i fotoakustičkih učinaka uništava kamenje bilo koje boje. Za razliku od lithotripsy kontakata pomoću pulsirajućih boja lasera

kada se koristi YAG-holmium laser, kameni fragmenti se ne mijenjaju. Kada se pravilno koristi, kada je kraj vlakana više od 1 mm od zida uretera, YAG-holmium laser je siguran. Kontakt s zidom mokraćovoda može uzrokovati ozbiljnu štetu. Unatoč tom nedostatku, mnogi urolozi sada preferiraju YAG-holmium laser za kontakt litotripsiju. To je zbog svoje visoke učinkovitosti, čak i kada se koristi ultrafini vlakno promjera 200 μm.

Za ureteralne kamenje moguće je koristiti i elektrohidracijske litotriptore malog promjera (1,9 F, približno 600 mikrona), koji se provode pomoću fleksibilnog ureteropeloskopa. Treba napomenuti da kada se koriste, rizik oštećenja uretera je visok, a intervencija postaje teža s vremenom zbog slabe vidljivosti pri krvarenju iz sluznice. Usporedne studije laserskog i elektrohidronskog kontaktnog litotripsija nisu provedene, ali je vjerojatno da je laserski kontakt litotripsi sigurniji i učinkovitiji, iako je cijena opreme za to visoka.

Ako se u kosti renalnog zdjelica odabere kontakt, a ne udaljena litotripsija, prednosti laserske tehnike u odnosu na elektrohidraulički nisu tako primjetne. Krvarenje iz sluznice bubrežnog zdjelice tijekom elektrohidrauličnog litotripsija je manje težak od krvarenja iz sluznice membrane uretera. Poteškoće nastaju ako postupak traje predugo ili je elektrohidraulički litotriptor u krivom položaju. Ako se za antegresnu primjenu litotriptora koristi veliki fleksibilni nefroskop (16 F), moguće je osigurati dobro pranje kirurškog polja u kojem krvarenje iz sluznice ne utječe na vidljivost. Uz retrogradni pristup, promjer fleksibilnog ureteropieloskopa (7,5-9,5 F) ograničava mogućnosti pranja kirurškog polja. U ovom slučaju, prednosti laserskog kontaktnog litotripsija su očite.

Usporedba laserskih intervencija s tradicionalnim nije slučajna, jer je laserska oprema skupo. Pulsni obojeni laser i YAG-holmium laser koštaju oko iste - oko 100.000 dolara. Tu su i niske energije YAG-holmium laseri. Trošak je jednako polovica i koristi se za kontakt litotripsiju i koagulaciju malih formacija. S većim postrojbama, oni su neučinkoviti. Za usporedbu, oprema za electrohydraulic kontakt litotripsy košta manje od 20.000 dolara. U elektrohidrauličnom litotripsiju koriste se jednokratni izvori, dok se u lasersko - optičkim vlaknima više puta koriste. Ipak, trošak izvora za elektro-hidrauličnu kontakt litotripsiju ($ 300) nije ništa u usporedbi s razlikama u troškovima opreme za laserski i elektrohidraulični kontakt litot-

Putovanjima. Sve ovo treba uzeti u obzir prilikom odabira metode kontakt litotripsije.

Fotodinamička terapija raka mokraćnog mjehura (površinski tumori) vjerojatno će se temeljiti na fotokemijskom, a ne fototermalnom učinku. Fotosenzibilizatori su tvari koje povećavaju osjetljivost tkiva na svjetlost. Razaranje tkiva tijekom fotodinamičke terapije događa se kada fotosenzibilizator apsorbira svjetlosnu energiju u količini dovoljnoj da uzrokuje foto-oksidacijski proces. Njegov mehanizam proučava se nedovoljno, a rezultat je dobro poznat. To oštećenje staničnih proteina i nukleinskih kiselina. Kada se ove štete nakupljaju, stanica umre. Sredstva za fotofiziku koji se koriste u medicini selektivno se akumuliraju u tumorskim stanicama pa se pretežno ubijaju tijekom fotodinamičke terapije.

Najčešće se koriste porfirini kao fotosenzibilizatori. Prvi su počeli koristiti hematoporfirin - smjesu porfirina izvedenih iz goveđeg hemoglobina. Zatim se pojavljuju drugi fotosenzibilizirajući agensi - derivat benzoporfirinskih porfimera i 5-aminolevulinske kiseline. Potonji lijek je jedinstven po tome što sintetizira endogenu fotosenzitivnu tvar - protoporfirin IX. Iako su fotosenzibilizatori koji se koriste u onkologiji uglavnom koncentrirani u tumorskom tkivu, dovoljno ih je u krvi da uzrokuju fotosenzibilizaciju kože. Ovo je glavni nedostatak fotodinamičke terapije. Fotosenzibilizacija pomoću osvjetljenja s umjetnom ili sunčevom svjetlošću moguće je 4-6 tjedana nakon uvođenja fotosenzibilizatora.

Trenutačno se fotodinamička terapija koristi za rak mokraćnog mjehura s neučinkovitosti intravezične imunoterapije i kemoterapije. Tip lasera odabran je prema apsorpcijskoj valnoj duljini korištenog fotosenzibilizatora. Na primjer, kada se koristi porfimera, koristi se pulsirajući bojenje s argonskom pumpom koja emitira crveno svjetlo s valnom duljinom od 630 nm. Intervencija se provodi nekoliko dana nakon uvođenja fotosenzibilizatora u operacijskoj sobi pod generalnim jarmom regionalne anestezije. U mokraćnom mjehuru, ne prelijeva, ubrizgava se slanom otopinom ili vodom. Lasersko zračenje opskrbljuje svjetlosni vodilac s kuglastim krajem, koji se u središtu mokraćnog mjehura postavlja cistoskopom. Intervencija se prati ultrazvukom trbušne sonde. Trajanje lasera određeno je davanjem doze koja se izračunava prema posebnim dozimetrijskim shemama.

Nakon sesije fotodinamičke terapije često se promatraju urinarni poremećaji. Većina pacijenata ima česte i bolne mokrenje, nagon i hematurija. Teže komplikacije - smanjeni mjehur i opstrukcija uretera - rijetki su. U mnogim pacijentima, unatoč zaštiti od sunca i intenzivnog umjetnog svjetla, javljaju se fototoksične reakcije.

Iako fotodinamička terapija uzrokuje remisiju u 40-60% bolesnika s karcinomom mjehura (s površinskim tumorima), neugodnosti uzrokovane fotosenzibilizacijom i česte komplikacije imaju znatno oslabljeno zanimanje za ovu metodu liječenja. Komplikacije fotodinamičke terapije objašnjavaju činjenicom da je selektivnost apsorpcije fotosenzibilizirajućih sredstava tumorskim tkivom uvelike pretjerana. Možda će se s pojavom novih fotosenzibilizirajućih sredstava i dozimetrijskih shema smanjiti incidencija komplikacija i fotodinamička terapija zauzeti mjesto u liječenju raka mokraćnog mjehura.

Laserski zavarivanje tkanina

Laserski zavarivanje je tehnika za spajanje tkanina kroz fototermalni proces. Lasersko zračenje zagrijava bliske rubove tkiva i uzrokuje temperaturu reorganizacije tkivnih proteina. U tom slučaju, kolagenska vlakna isprepliću se i biološki bi ljepilo oblikovano iz mase denaturiranog proteina. Ova masa djeluje kao privremena veza dok se ne pojavi normalno iscjeljenje. U urologiji se koristi laserski zavareni tkivo u vazovaso-stomiji i u liječenju hipopedija. U početku je izvršeno lasersko zavarivanje na običnim tkaninama. Sada koriste kromofore (tvari koje daju tkivu boju koja stimulira apsorpciju fotona specifičnom valnom duljinom) i proteinske lemljenje. Zbog kromofora, fototermalni proces koncentriran je u tkivu ili u nosaču za lemljenje kromofora. Proteinski lem, osobito kada se pomiješa s kromoforom, selektivno apsorbira lasersko zračenje, pa se fototermalna denaturacija ograničava na lemljenje, koji se "topi" i drži tkivo zajedno. Normalno tkivo s gotovo bez oštećenja. Rane zavarivanja laserom, u pravilu, liječe formiranjem trajnog ožiljka bez rupa, kao i šavnih rana. Glavni uvjet uspjeha je točna distribucija lemljenja i laserskog zračenja. Kliničke metode za određivanje ovisnosti fototermalnog procesa na temperaturi je teško. Laserska ekspozicija je završena u trenutku kada se javljaju vidljive promjene u lemljenju ili tkivu, koje su karakteristične za fototermalni proces. Trenutno se ispituju uređaji opremljeni infracrvenim senzorima i računalno upravljanje laserskom izlaznom snagom za mjerenje temperature potrebne za zavarivanje tkanina. Možda ovi uređaji

Oni će pretvoriti laserski zavarivanje u uobičajenu metodu spajanja tkanina.

Adams DH: Holmium: YAG laser i pulsirajući bojenje: usporedba troškova. Lasers Surg Med 1997; 21:29.

Anidjar M et al.: Laserska indukcija autofluorescencije valne duljine. J Urol, 1996; 156: 1590.

Anson K i sur.: Uloga lasera u urologiji. Br J Urol 1994; 73: 225.

Arai Y i suradnici: Intersticijska laserska koagulacija za benignu hiperplaziju prostate: japansko iskustvo. J Urol 1998; 159: 1961.

Benizri E i sur.: Usporedba 2 pulsirajućeg lasera za litotripsi ureteralnih kalkula: Izvješće o 154 bolesnika. J Urol 1993; 150: 1803.

Bhatta KM: Laseri u urologiji. Lasers Surg Med 1995; 16: 312.

YAG laser za uretralno stiskanje u topikalnoj anesteziji. Int Urol Nephrol 1997; 29: 331.

Das A, Gilling P, Fraundorfer M: Holmijska laserska resekcija tumora mokraćnog mjehura (HoLRBT). Techn Urol 1998; 04:12.

Datta SN i sur.: Učinak fotodinamičke terapije u kombinaciji s mitomicinom C na staničnoj liniji raka mokraćnog mjehura otporno na mitomicin. Br J Cancer 1997; 76: 312.

De la Rosette JJ i sur.: Intersticijska lasera koagulacija pomoću laserske pulpe prostate hiperplazije. Br J Urol 1997; 80: 433.

Elliott DS i suradnici: Dugotrajno praćenje endoskopski tretiranog transni staničnog karcinoma gornjeg urinarnog trakta. Urologija 1996; 47: 819.

Erhard MJ, Bagley DH: Urologic aplikacije: Preliminarno iskustvo. J Endourol 1995; 9: 383.

Fournier GRJ i sur.: Nd: YAG laserski transuretralni isparavanje prostate (TUEP) za zadržavanje mokraće. Lasers Surg Med 1996; 19: 480.

Furuya S i suradnici: Transdutralni balonski laser za pacijente s benignom hiperplazijom prostate. Int J Urol 1997; 4: 265.

Gerber GS: karcinom in situ penisa. J Urol 1994; 151: 829.

Gerber GS, Lyon ES: Endourološko upravljanje gornjim putovima tumora urothelija. J Urol 1993; 150: 2.

Gilling, PJ i sur.: Holmium laser, na primjer,: A, slučajni ized A A A A A A A A A. Urology 1998; 51: 573.

Gould DL: Hollow: YAG: Naši prvi 160 slučajeva. J Endourol 1998; 00:23.

Grasso M, Bagley DH: Endoskopski pulsni pigment laser litotripsije: 159 uzastopnih slučajeva. J Endourol 1994; 08:25.

Grasso M: Iskustvo s endoskopskim litotritom. Urologija 1996; 48: 199.

Hofstetter AG (urednik): Laseri u urologiji. Springer-Verlag, 1995.

Hrebinko RL: Cirkumferencijalna laserska isparavanja za tešku meatalnu stenozu sekundarnu od balanitis xerotica obliterans. J Urol, 1996; 156: 1735.

Huang S, Patel H, Bellman GC: Troškovna učinkovitost u elektrohidrauličnom litotripsiju i Candela impulsnoj boji. J Endourol 1998; 12: 237.

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Prosperitetna hiperplazija. Urology 1998; 51 (4Suppl): 23.

Kabalin JN, Bite G, Doll S: Neodimij: YAG laser koagulacija prostatectomy: 3 godina iskustva s 227 bolesnika. J Urol, 1996; 155: 181.

Kabalin JN et al: Prosid multicentrični ProLase II kliničko ispitivanje neodimijum-yttrium-aluminurn-granat laserske prostatectomije. Urology 1997; 50:63.

Kardos R, Magasi P, Karsza A: Nd-Yag lasersko liječenje tumora mokraćnog mjehura. Int Urol Nephrol 1994; 26: 317.

Kaufman RPJ, Carson CC: Ureteroskopsko upravljanje prijelaznim karcinomom uretera pomoću neodimijskog YAG lasera. Lasers Surg Med 1993; 13: 625.

Kirsch AJ i sur.: Hyperpadias popravak lemljenjem laserskim tkivom: Intraoperativni rezultati i praćenje u 30 djece. Urologija 1996; 48: 616.

Kirsch AJ: Lasertissue lemljenje: Stanje tehnike. Contemp Urol 1997; 09:41.

Knipper Aet al.: Holmijum YAG laser kao alat za rezanje uretera. Invest Urol 1994; 5: 233.

Koenig F et al: Autofluorescencija vođena biopsija za ranu dijagnozu karcinoma mokraćnog mjehura. J Urol 1998; 159: 1871.

Langley SE, Gallegos CR, Moisey CU: Prospektivno randomizirano ispitivanje procjene endoskopskog (KTP) laserskog rezanja mjehura vrata. Br J Urol 1997; 80: 880.

Lassus J i suradnici: Ugljični dioksid (CO2-ali ne mora biti u mogućnosti dobiti HPV infekciju. SexTransm Dis 1994; 21: 297.

Mackey MJ i sur.: Rezultati holmijskog laserskog resekcija prostate. Br J Urol 1998; 81: 518.

Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS: Protonctomija laserske isparavanja velike snage 24 sata kasnije. Urology 1998; 51: 254.

Manyak M J: Praktični aspekti fotodinamičke terapije za površinski karcinom mokraćnog mjehura. Techn Urol 1995; 1:84.

Merguerian PA, Seremetis G: Laserska potpomognuta djelomična nefrektomija kod djece. J Pediatr Surg 1994; 29: 934.

Niesel T i suradnici: Alternativno endoskopsko upravljanje u liječenju uretralnih stezanja. J Endourol 1995; 09:31.

Nseyo UO i sur.: Fotodinamička terapija pomoću mjehura. Grupa studija mjehura Photofrin. J Urol 1998; 160: 39.

Nseyo UO: Fotodinamička terapija u upravljanju rakom mokraćnog mjehura. J Clin Laser Med Surg 1996; 14: 271.

Pearle MS i sur.: Sigurnost i djelotvornost. Urology 1998; 51:33.

Perkash I: Ablacija uretralnih restrikcija pomoću YAG laserskog kristalnog neodimijskog pečenja: J Urol 1997; 157: 809.

Ravi R: Endoskopski neodimijski: YAG laseri zračenja induciranog hemoragičnog cistitisa. Lasers Surg Med 1994; 14:83.

Razvi HA i sur.: Intrakorporealna litotripsi s holmijem: YAG laserom. J Urol, 1996; 156: 912.

Rink K, Delacretaz G, Salathe RP: Fragmentacijski proces tekućih laserskih litotriptora. Lasers Surg Med 1995; 16: 134.

Sakkas G i sur.: Laser tretman u urologiji: Naše iskustvo osvajaju neodimij YAG i lasere ugljičnog dioksida. Int Urol Nephrol 1995; 27: 405.

Scherr DS, Poppas DP: zavarivanje laserskim tkivom. Urol Clin N Am 1998; 25: 123.

Seaman EK i sur.: Rezultati lemljenja laserskog tkiva u vazovastostisu i epididimovazostomiji: Iskustvo u životinjskom modelu štakora. J Urol 1997; 158: 642.

Smith JAJr, Stein BS, Benson RC Jr (ur.): Laseri u Urološkoj kirurgiji, 3rds. Mosby, 1994.

Smith JAJ: Kirurško liječenje površinskog raka mokraćnog mjehura (faze Ta / Tl / CIS). Semin Surg Oncol 1997; 13: 328.

Stratmann U i suradnici: Dugotrajna istraga tkiva u dugotrajnoj istrazi. Scan Microsc 1995; 9: 805.

Tawfiek ER, Bagley DH: Transcranularni karcinom stanica gornjeg trakta. Urology 1997; 50: 321.

Teichman JM etal: HolmiumYAG litotripsi donosi kraće fragmente od litoklasta, pulsirajućeg lasera za boju ili elektrohidrauličnog lithotripsije. J Urol 1998; 159: 17.

Teichman JM et al.: Holmium: litij-alurninum-granatni laser cisto-litotripsi velikih kalorija mjehura. Urology 1997; 50:44.

Web znanstveni resursi: Vodič za lasersku fiziku. http://mem-bers.aol.com/WSRNet/tut/utl.htm.

Wyld L i suradnici: Stanični ciklus in vitro terapije za fotodinamičku terapiju izazvanu aminolaevulininskom kiselinom. Br J Cancer 1998; 78:50.

Xiao Z i suradnici: Biodistribucija fotofrina II i protoporfirin IX induciran s 5-aminolevulinskim kiselinama. Photochem Pho - tobiol 1998; 67: 573.